Una sana comprensione

Bryce Vickmark

Nel 2008, i funzionari sanitari dell'Oregon avevano abbastanza soldi per consentire ad altre persone di unirsi al loro sistema Medicaid gestito dallo stato. Pensavano che la domanda avrebbe superato il numero di posti disponibili, quindi lo stato ha eseguito un sorteggio: 90.000 persone hanno presentato domanda e 10.000 sono state accettate.

L'insolito programma sembrava quasi progettato per lo studio di Amy Finkelstein, PhD '01. Finkelstein, John and Jennie S. MacDonald Professor of Economics, è un'importante economista sanitaria e trascorre gran parte del suo tempo alla ricerca di nuove idee e dati. E questa è stata un'occasione d'oro per studiare l'impatto di Medicaid, con un gruppo di controllo integrato.

Ma ha sentito parlare per la prima volta del programma da un comico.

L'Oregon ha gestito questa lotteria, dice Finkelstein, seduta nel suo ufficio nella E52. Stephen Colbert ha fatto una parodia al riguardo. Sai, non posso imitarlo, ma in pratica: 'Hai sentito parlare di questa cosa pazzesca? Stanno facendo una lotteria per l'assistenza sanitaria. Nell'Oregon! Gratta e annusa... ho vinto un rene?'

Improvvisamente al corrente di una nuova promettente opportunità di ricerca, Finkelstein si mise al lavoro in contatto con funzionari dell'Oregon e colleghi di economia sanitaria. La caratteristica distintiva della carriera di Finkelstein è che porta punti di dati finemente nitidi alle conversazioni sanitarie che erano state guidate da semplici supposizioni. Che differenza fa per le persone, dal punto di vista medico e finanziario, quando ottengono l'assicurazione sanitaria? Qual è l'impatto finanziario del ricovero in ospedale? Cosa guida i costi sanitari: le decisioni dei medici o la condizione dei pazienti? Più e più volte, Finkelstein ha reso tali discussioni più rigorose.

Ad esempio, per decenni la saggezza convenzionale ha ritenuto che le persone non assicurate non avessero accesso alle cure mediche, perché potevano sempre utilizzare i pronto soccorso. Se i non assicurati dipendessero regolarmente da queste strutture per gestire i loro problemi, sembrerebbe che l'adesione a Medicaid, il programma assicurativo in gran parte finanziato dal governo federale per gli americani a basso reddito, ridurrebbe l'uso del pronto soccorso, non solo perché le persone avrebbero altre opzioni per le cure di routine ma anche perché potrebbero evitare problemi medici acuti ottenendo migliori cure preventive. Ma ciò che Finkelstein e i suoi colleghi hanno trovato ha sfidato le aspettative: gli iscritti a Medicaid visitano il pronto soccorso più spesso quando entrano per la prima volta nel programma e il loro uso elevato del pronto soccorso continua per almeno due anni. Le possibilità che qualcuno effettui sia una visita al pronto soccorso che una visita di assistenza primaria aumentano di 13 punti percentuali con Medicaid.

Uno studio coautore di Amy Finkelstein mostra dove è più probabile che i fornitori di servizi medici statunitensi offrano test e trattamenti, date le popolazioni con livelli equivalenti di salute di base. Nelle aree con maggiore intensità diagnostica (il rosso scuro è più intenso), la salute generale appare peggiore perché vengono scoperti più problemi.

PER CORTESIA DEI RICERCATORI

La ricerca dell'esperimento Oregon Medicaid ha anche rivelato molte altre cose che gli esperti non sapevano. I responsabili politici hanno improvvisamente avuto la prova che la copertura Medicaid aumenta le visite mediche complessive, l'uso di farmaci da prescrizione e i ricoveri ospedalieri. Potrebbero affermare con certezza che essere su Medicaid riduce le spese vive dei pazienti e il debito medico non pagato. E potrebbero indicare la prova che mentre Medicare non sembra modificare alcune misure di salute fisica, come la pressione sanguigna, aumenta la buona salute dichiarata dai pazienti e sembra ridurre l'incidenza della depressione.

In poco tempo, questa ricerca è arrivata sulla prima pagina del New York Times.

Questo è stato un contributo estremamente importante al dibattito politico, su cosa accadrebbe se si aggiungesse una maggiore copertura assicurativa, afferma James M. Poterba, il professore di economia Mitsui al MIT, che era il principale relatore di tesi di Finkelstein e ora è suo collega. Era opportuno; era proprio nell'agenda nazionale, aggiunge. Ha avuto davvero un impatto molto importante sulla discussione su politiche come l'Affordable Care Act.

I numerosi articoli di Finkelstein sul programma dell'Oregon costituiscono il lavoro empirico più approfondito mai svolto sull'argomento Medicaid, ma rappresentano solo una parte del suo portafoglio di ricerca. Il suo lavoro comprende studi su Medicare, il programma di assicurazione sanitaria federale per gli anziani, nonché lavori sulle ricadute finanziarie a lungo termine dell'essere ricoverati in ospedale, il valore dell'assicurazione per l'assistenza a lungo termine, le ragioni della variabilità geografica dei costi sanitari , e altro ancora. (Vedi 8 cose che ora sappiamo sull'economia sanitaria grazie ad Amy Finkelstein e ai suoi collaboratori.)

8 cose che ora sappiamo sull'economia sanitaria grazie ad Amy Finkelstein e ai suoi collaboratori

• La diffusione dell'assicurazione sanitaria nel dopoguerra, in particolare Medicare, ha fortemente stimolato l'uso delle cure mediche.

  Dal 1950 al 1990, la spesa degli Stati Uniti per l'assistenza sanitaria è aumentata di sei volte. Gli studiosi una volta pensavano che la crescita dell'assicurazione sanitaria avesse poco a che fare con questo. Ma Finkelstein ha scoperto che la diffusione dell'assicurazione sanitaria, in particolare l'avvento di Medicare nel 1965, rappresenta la metà dell'aumento della spesa medica. Quando le persone hanno una copertura, la usano.

  
  
  

• Medicare ha salvato
  pazienti un pacco.

  L'assicurazione sanitaria riduce la tensione finanziaria. Finkelstein ha documentato che Medicare ha ridotto le spese mediche vive e il debito medico non pagato. Ad esempio, il quarto della popolazione anziana che ha dovuto affrontare le maggiori spese vive ha visto la propria spesa medica diminuire del 40%.

• Gli assicuratori fanno un pacchetto
  assicurazione a lungo termine.

  L'assicurazione per l'assistenza a lungo termine copre i costi della gestione delle condizioni mediche croniche, contribuendo a pagare cose come l'assistenza domiciliare e l'assistenza sanitaria a domicilio. Finkelstein l'ha studiato a fondo all'inizio della sua carriera, concludendo che le persone che acquistano le politiche di acquisto ottengono solo 49 centesimi per dollaro.

• Medicaid cambia il modo in cui le persone utilizzano l'assistenza sanitaria.

  Finkelstein ha scoperto che, contrariamente alle aspettative, gli iscritti a Medicaid aumentano le visite al pronto soccorso dopo aver aderito al programma. Le visite dei pazienti sia a un pronto soccorso che a un medico di base aumentano di 13 punti percentuali con Medicaid, che aumenta anche le visite mediche complessive, l'uso di farmaci da prescrizione e i ricoveri ospedalieri e riduce le spese vive dei pazienti e il debito medico non pagato.

• Medici e pazienti sono entrambi alla base delle differenze geografiche dei costi sanitari.

  Finkelstein ha esaminato le disparità geografiche di prezzo per l'assistenza sanitaria negli Stati Uniti, scoprendo che circa la metà delle differenze di costo sono dovute alle caratteristiche dei pazienti e circa la metà alle differenze tra i fornitori. Ha anche scoperto variazioni significative nell'intensità diagnostica, la propensione dei fornitori a offrire test e cure, in diverse regioni degli Stati Uniti. Miami, l'area di Detroit e Long Island sono aree particolarmente soggette a test.

• I fallimenti causati direttamente dalle spese mediche sono stati
  sopravvalutato, ma sono stati trascurati la diminuzione dei guadagni e l'aumento della disoccupazione a seguito del ricovero.

  Quando i candidati alla presidenza discutono sui fallimenti medici, i numeri di Finkelstein sono visti come i migliori disponibili. Sebbene sia spesso riportato che il 60% delle dichiarazioni di fallimento è direttamente attribuibile alle spese mediche, ha scoperto che è più vicino al 4%, ma il danno finanziario dovuto alla cattiva salute è ancora significativo in termini di riduzione dei guadagni e dell'occupazione.

• Essere ricoverati in ospedale dopo i 50 anni può danneggiare il tuo potenziale di guadagno a lungo termine.

  Finkelstein ha scoperto che anche i ricoveri apparentemente di routine hanno effetti punitivi a lungo termine. Tra le persone tra i 50 ei 59 anni, ad esempio, il ricovero in ospedale riduce l'occupazione dell'11% e il guadagno del 20% nei prossimi quattro anni.

• I team di assistenza proattiva degli ospedali non sembrano aiutare.

  Uno studio coautore di Finkelstein e pubblicato all'inizio del 2020 ha mostrato che l'hotspotting, un tentativo di ridurre i ricoveri e i costi per le popolazioni vulnerabili ad alto utilizzo attraverso l'uso di team di assistenza proattiva, sembra non avere alcun effetto sul tasso di riammissione dei pazienti.

Dal suo primo articolo pubblicato nel 2002 fino all'inizio del 2020, Finkelstein è autrice o coautrice di 49 articoli di riviste sottoposti a revisione paritaria basati su ricerche originali, altri 10 articoli di riviste che fungono da panoramiche di argomenti particolari e otto articoli di conferenze pubblicati.

So molto di Amy, dice Heidi Williams, un'economista della Stanford University che è stata coautrice di articoli con Finkelstein e una volta aveva un ufficio accanto a lei come collega del MIT. Ma ci sono parti della sua ricerca di cui non sono nemmeno a conoscenza, perché è così prolifica.

Nel 2012, Finkelstein ha ricevuto la medaglia John Bates Clark, assegnata dall'American Economic Association al miglior economista sotto i 40 anni. Nel 2018 ha vinto una borsa di studio MacArthur, spesso definita una borsa di studio geniale. È stata anche eletta all'American Academy of Arts and Sciences e (insolitamente per un economista) all'Institute of Medicine. Ed è l'editore fondatore di American Economics Review: Insights e co-dirige il Public Economics Program del National Bureau of Economic Research.

Eppure, nonostante tutta quella produttività, tutti i premi e tutti gli accurati studi empirici sul suo CV, Finkelstein sostiene che lei, come la maggior parte di noi, capisce relativamente poco del settore dell'assicurazione sanitaria e dell'assistenza sanitaria.

Se mi hai fatto re o regina del mondo, non è ovvio come dovremmo progettare il nostro sistema sanitario, dice. Il che mi rende un pessimo conversatore di cocktail party, perché quando la gente dice 'Cosa ne pensi di Medicare for All?' o 'Come dovremmo progettare un'assicurazione sanitaria?', la mia reazione abituale è 'Beh, non conosco la risposta, ed è per questo che ci lavoro.” Ci sono molte cose che so o per cui penso di conoscere la risposta, ma non sono quelle su cui faccio ricerche.

Assistenza sanitaria vs assicurazione sanitaria

Quando Finkelstein racconta l'aneddoto di Stephen Colbert, si ferma per correggere l'ospite del talk show. L'Oregon non stava conducendo una lotteria per l'assistenza sanitaria, come aveva fatto lui.

Non è del tutto corretto, dice. È salute assicurazione .

Questa distinzione - tra assistenza sanitaria e assicurazione sanitaria - è molto importante per comprendere ciò che fa Finkelstein. Per la maggior parte del primo decennio della sua carriera, fino al 2010 o al 2011, si è concentrata sull'assicurazione sanitaria: che differenza fa quando le persone ce l'hanno? Per il quarto della popolazione anziana che soffre le maggiori spese mediche vive rispetto al reddito, ad esempio, ha scoperto che l'accesso a Medicare ha ridotto la spesa del 40%.

Finkelstein ha continuato a studiare l'assicurazione sanitaria, ma nell'ultimo decennio ha anche studiato l'efficacia dell'assistenza sanitaria stessa. Ad esempio, un articolo che ha pubblicato di recente sul New England Journal of Medicine ha rilevato che l'hotspotting, programmi volti a impedire che alcuni pazienti con condizioni complesse debbano tornare in ospedale, hanno avuto un impatto poco significativo.

Anche ora, tuttavia, Finkelstein considera gli studi sui risultati sanitari come un ramo relativamente nuovo della sua ricerca.

Nel corso del tempo, la gente ha iniziato a dire 'Oh, quindi sei un economista sanitario', perché gran parte del mio lavoro riguardava l'assicurazione sanitaria, racconta. E io rispondevo: 'No, sono un economista assicurativo'. E mio marito mi diceva: 'Lo dici come se dovesse essere più interessante'.

Aggiunge: capisco che anche questo non suona come una buona conversazione da cocktail party.

Destinato al mondo accademico

Finkelstein è cresciuta a Manhattan, figlia di professori di biologia, e scherzosamente si definisce costituzionalmente inadatta a qualsiasi occupazione al di fuori del mondo accademico. Ho sempre pensato, a torto oa ragione, che sarei diventata una professoressa, dice.

Correttamente, si scopre. Finkelstein ha studiato scienze politiche come studente universitario ad Harvard, ma si è avvicinata all'economia in parte perché aveva frequentato il corso dell'economista Lawrence Katz Problemi sociali nell'economia americana. Dopo la laurea con la massima lode da Harvard, ha conseguito un master in economia all'Università di Oxford e poi è diventata economista del personale del Council of Economic Advisers della Casa Bianca, guidato dalla futura presidente della Federal Reserve Janet Yellen.

Era una persona fenomenale per cui lavorare, come lo erano tutti gli altri economisti senior lì, dice Finkelstein. Ma per di più, aggiunge, sono stata esposta a così tanti argomenti economici diversi. Quando pensavo alle cose su cui mi piaceva di più lavorare, lavoravo sull'assicurazione contro i disastri naturali, sull'assicurazione automobilistica, sull'assicurazione contro la disoccupazione: il denominatore comune era l'assicurazione.

A Finkelstein piaceva l'assicurazione a causa delle sue imperfezioni, un motivo che potrebbe risuonare con chiunque abbia visitato un medico e in seguito sia stato addebitato un costo esasperante che nessun rappresentante del servizio clienti può spiegare.

La versione cartoon dell'economia è Adam Smith, la mano invisibile, i mercati funzionano perfettamente, dice Finkelstein. Sembrava [mi] che i mercati assicurativi fossero un insieme molto importante di mercati per l'economia in cui esisteva una teoria chiara, risalendo agli [economisti] Michael Rothschild, [Joseph] Stiglitz e George Akerlof, [ma] questi mercati lo facevano non funzionano davvero, e quindi potrebbe esserci spazio per un intervento del governo a favore del benessere. Si è resa conto che l'evidenza empirica su questo argomento potrebbe rivelarsi utile per i responsabili politici.

Dal Council of Economic Advisers, Finkelstein è stato ammesso al programma di dottorato in economia del MIT, un luogo ideale per uno studente dalla mentalità empirica. E tra alcuni coetanei altamente motivati, si è distinta.

BRYCE VICKMARK

Anche quando era una studentessa laureata in una fase iniziale, Amy era estremamente talentuosa nel rintracciare i dati che potevano essere utilizzati per questioni particolari, afferma Poterba. Aggiunge: Ha sempre avuto un ottimo istinto per identificare questioni importanti che devono essere studiate.

Dopo aver conseguito il dottorato di ricerca al MIT nel 2001, Finkelstein ha trascorso tre anni come junior fellow presso la Harvard Society of Fellows. È tornata al MIT come assistente professore nel 2005 e ha ricevuto un incarico entro tre anni dalla sua nomina. La sua formula per il successo è semplice: lavora costantemente e molto duramente su un argomento che la stimola, alla continua ricerca di dati che possono essere applicati a pressanti questioni mediche.

Non credo che Amy abbia mai perso tempo al lavoro, mai, dice Williams, che la descrive come una collega eccezionalmente lucida. È molto brava a chiedere 'Quali sono i fatti?' Ed è molto intraprendente nell'ottenere nuovi dati.

Per un economista formato dal MIT guidato dai numeri, l'esperimento dell'Oregon Medicaid è un'erba gatta accademica, perché l'uso da parte dello stato di una lotteria ha creato due gruppi di persone altrimenti identici per studiare: quelli che hanno ottenuto l'accesso a Medicaid e quelli che non l'hanno fatto. Confrontando i risultati per i due gruppi, è possibile avere una visione chiara degli effetti di Medicaid.

Allo stesso modo, il recente lavoro di Finkelstein sull'hotspotting è importante per la sua sofisticatezza metodologica, che ha messo in dubbio un concetto popolare. Pubblicazioni come il New Yorker hanno propagandato i dati del programma di hotspot più noto della nazione, a Camden, nel New Jersey, che aveva mostrato un apparente successo: circa il 40% dei pazienti che hanno partecipato al programma dopo essere stato dimesso dall'ospedale non aveva bisogno di ritorno nei prossimi sei mesi.

Ma Finkelstein e i suoi colleghi (incluso Joseph Doyle della MIT Sloan School of Management) hanno lavorato con la Camden Coalition of Healthcare Providers, il gruppo che ha creato il programma, e hanno condotto uno studio randomizzato e controllato. Lo studio ha diviso in due una popolazione di pazienti appena dimessi dall'ospedale, assegnandone la metà al programma di hotspot. Il risultato? In entrambi i gruppi, circa il 40% non aveva bisogno di essere ricoverato in ospedale entro sei mesi dalla dimissione. Se una parte simile di quasi tutti i gruppi di pazienti sarà in grado di evitare di tornare in ospedale per sei mesi, l'apparente successo dell'hotspot potrebbe essere un'illusione.

Se mi hai fatto re o regina del mondo, non è ovvio come dovremmo progettare il nostro sistema sanitario. Il che mi rende un pessimo conversatore di cocktail party.

La ricerca di Finkelstein ha anche dimostrato che alcune affermazioni popolari sui costi dell'assistenza sanitaria sono sbagliate. Prendi in considerazione una breve controversia politica del 2019. Il Washington Post ha verificato l'affermazione spesso ripetuta di Bernie Sanders secondo cui 500.000 persone negli Stati Uniti dichiarano bancarotta ogni anno a causa di spese mediche; il numero deriva da un sondaggio che Elizabeth Warren ha contribuito a condurre, in cui alle persone è stato chiesto se le spese mediche avessero portato alla dichiarazione di fallimento.

I sondaggi hanno il loro valore, ma nel 2019 due articoli di Finkelstein e colleghi, basati su uno studio intensivo delle cartelle cliniche e creditizie della California, hanno mostrato i numeri in termini più esatti, suggerendo che molti meno di 500.000 fallimenti sono direttamente attribuibili alle spese mediche ( come ha osservato il Post). Allo stesso tempo, però, il lavoro ha rivelato che le conseguenze finanziarie del ricovero, misurate in aumento della disoccupazione e diminuzione delle retribuzioni, sono ancora estremamente gravi (e possono in seguito essere tra le cause, se non l'unica, del fallimento).

Finkelstein, da parte sua, resta fuori dalla mischia politica, sottolineando invece il rigore della sua disciplina.

Penso che l'economia sia stata in prima linea nello sviluppo di metodi empirici credibili, che spero possano diffondersi in modo più ampio, dice.

Esame della politica contro la povertà

Non esiste una formula di Finkelstein per identificare un argomento di studio plausibile, solo uno sforzo continuo per vedere se ci sono dati o un'opportunità per studiare una questione urgente. Parte del lavoro di un economista sanitario, osserva Finkelstein, consiste nel perseguire potenziali progetti di ricerca che non hanno successo.

È una danza costante tra le domande che ti motivano e le risposte che puoi fornire, dice. Stai cercando di trovare una corrispondenza che sia all'incrocio tra interessante e fattibile. Vedi solo le volte che ci riusciamo.

Questa preoccupazione per l'economia empiricamente valida è diffusa in tutta la famiglia di Finkelstein. Suo marito è il professore di economia del MIT Benjamin Olken, un ricercatore contro la povertà che ha trascorso anni conducendo esperimenti sul campo in Indonesia. Olken è anche un membro di lunga data (e ora direttore) dell'Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab (J-PAL) del MIT, l'innovativo centro di ricerca che ha fatto scalpore sottolineando l'uso dei risultati empirici degli esperimenti sul campo come guida per l'antipovertà politica.

Quando due dei fondatori di J-PAL, Abhijit Banerjee ed Esther Duflo, PhD '99, hanno vinto il Premio Nobel per l'Economia lo scorso autunno, Finkelstein e Olken li hanno accompagnati alla cerimonia di premiazione a Stoccolma. Finkelstein, negli ultimi anni, è diventato anche un funzionario del J-PAL. Nel 2013, lei e Lawrence Katz, il suo vecchio professore di Harvard, hanno lanciato J-PAL North America, un nuovo ramo dell'organizzazione.

Alcuni degli sforzi di ricerca di J-PAL North America si concentrano sull'assistenza sanitaria, come un progetto in corso che organizza visite regolari infermiere per le madri a basso reddito per la prima volta nella Carolina del Sud. Ma la sua portata va oltre l'assistenza sanitaria; un progetto è uno studio multi-città dei programmi di occupazione estiva dei giovani.

In qualità di co-direttore scientifico di J-PAL North America, Finkelstein sta approfittando dell'opportunità di progettare esperimenti. (Lo studio dell'Oregon, dopotutto, ha esaminato un programma randomizzato che era già in atto.) Dice che ha ancora molto da imparare da Duflo e Banerjee, di cui ammira le abilità ben affinate nell'arte della progettazione sperimentale.

In breve, il lavoro J-PAL di Finkelstein la mette nella posizione di imparare ancora di più sul suo mestiere, incoraggiando e supportando altri economisti del settore sanitario. Già insegnante dedicata al MIT, ora sta facendo ancora di più per fare da mentore anche ai colleghi più giovani.

C'è stato un enorme afflusso di grandi giovani economisti che lavorano sull'economia sanitaria, quindi è davvero un ottimo momento per lavorare in questo campo, dice. Nonostante tutti i suoi aspetti autoironico sullo studio delle assicurazioni, vuole che altri ricercatori condividano il suo fascino per il campo. Uno dei miei ruoli principali nella vita ora, dice, è prendere questi economisti molto, molto intelligenti che lavorano, secondo me, su argomenti molto noiosi e convincerli a studiare assistenza sanitaria.

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