un'arte disordinata

Alcuni mesi fa, ho setacciato una pila di posta indesiderata sulla mia scrivania - Opportunità di neurochirurgia in North Dakota, Advances in Acromegaly, Katrina, Unisciti a noi a New Orleans! - e ne ho buttata la maggior parte. In fondo alla pila c'era un grande, floscio e colorato calendario del 2008 del produttore di dispositivi medici Medtronic. Su questo mi sono soffermato un attimo, poi l'ho salvato.

Katrina S. Firlik

L'attività di navigazione di Medtronic, che crea tecnologia che aiuta i chirurghi a esplorare il corpo umano, ha sede ai piedi delle Montagne Rocciose. Il calendario prometteva immagini sbalorditive dal Colorado e un'innovazione sbalorditiva da Medtronic. Prendi settembre, che offre un tramonto autunnale in una fiorente foresta di pioppi vicino a Durango, in Colorado. Questa immagine è abbinata a una fotografia di un pezzo di tecnologia chirurgica che ottiene la sua descrizione amorevole: le sonde con puntatore di navigazione cranica Medtronic forniscono un'esperienza di registrazione del paziente migliorata per una fiorente pratica di neuronavigazione. Vedo la connessione: foresta fiorente, pratica fiorente. Prenderò una di quelle sonde a puntatore, per favore.

Questa storia faceva parte del nostro numero di luglio 2008

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Dove appendere questo calendario, però? Settembre potrebbe fornire una piacevole opera d'arte per il mio ufficio, ma agosto, che presenta un primo piano sfocato e sanguinante di quello che credo sia probabilmente un tumore al cervello visto attraverso un microscopio chirurgico, potrebbe spingerlo. (Doc, quel calendario laggiù: cosa esattamente...?) Ho pensato che anche la mia cucina fosse fuori.

C'è stato un tempo in cui la visualizzazione di tali immagini aveva perfettamente senso per me. Anni fa, entusiasta di essere stato accettato a un programma di residenza in neurochirurgia, ho contattato un produttore di dispositivi medici per mettere le mani su un poster con foto dettagliate di clip per aneurisma, che vengono utilizzate per chiudere un'area rigonfia in una parete arteriosa indebolita per prevenire un'emorragia nel cervello. Avevo già visto un poster del genere una volta e sono rimasto stupito dalla varietà di configurazioni e dimensioni delle clip. Questi piccoli dispositivi in ​​titanio sono gioielli di forma e funzione, perfettamente progettati per il loro compito specializzato. Dopo aver terminato la scuola di medicina, stavo per intraprendere la formazione di sette anni necessaria per diventare neurochirurgo. Volevo quel poster.

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• Katrina Firlik parla dell'utilizzo della tecnologia in neurochirurgia.

Non sono certo il solo ad amare gli strumenti del mio mestiere, né a trovarli fisicamente squisiti. I chirurghi sono i tecnofili naturali della medicina e i neurochirurghi si affidano almeno in parte a tecnologie particolarmente avanzate. Ma c'è un rovescio della medaglia nella meraviglia che provo, ed è questo: ogni nuovo progresso tecnologico promette una nuova causa di maledizione in sala operatoria. Sebbene i dettagli cambino di decennio in decennio, e anche di anno in anno, la fonte di costernazione rimane costante: il fattore violino. È, in sostanza, lo stesso problema che si presenta con laptop, telefoni cellulari, fotocamere digitali e apparecchiature home theater. Quando la complessità del tuo sistema home theater ha la meglio su di te, però, significa solo che potresti non goderti la partita di basket di stasera con il suono surround. Nel mio lavoro, il fattore violino può avere conseguenze più gravi. Dopotutto, questa è un'operazione al cervello.

Misura due volte, taglia una volta
La mia professione ha fatto molta strada dai primi giorni bui della chirurgia esplorativa. Prima dell'avvento della tomografia computerizzata (TC) negli anni '70, un chirurgo era spesso guidato da giudizi clinici vaghi come deve essere sul lato sinistro. Le cose sono andate ancora meglio negli anni '80, con i progressi nella risonanza magnetica (MRI). E nei decenni successivi, la capacità dei neurochirurghi di mirare a una lesione, come un tumore, per capire dove si trova nel cervello e poi trovarla effettivamente al momento dell'intervento chirurgico, è stata notevolmente aiutata dall'imaging avanzato e dal tecnologia che ha reso possibile.

La tecnologia che sembra sempre impressionare i visitatori delle nostre sale operatorie è la nostra attrezzatura di navigazione. (La navigazione suona meglio della stereotassia senza cornice computerizzata, quindi rimarrò su questo termine.) In poche parole, la tecnologia di navigazione ci offre qualcosa come la visione a raggi X durante l'intervento chirurgico. Con una bacchetta specializzata (o sonda puntatore, la nostra Miss September), possiamo puntare a una posizione specifica sulla o nella testa di un paziente e il sistema ci mostrerà, speriamo, il punto corrispondente su una risonanza magnetica del cervello del paziente precedentemente ottenuta . Funziona bene la maggior parte del tempo, ma come quasi tutte le altre tecnologie che usiamo i chirurghi, ha alcuni intoppi e provoca qualche mal di testa.

Tutti i sistemi vanno: Firlik e gli strumenti del suo mestiere in sala operatoria 2, Greenwich Hospital, Greenwich, CT

La maggior parte dei casi di trauma cerebrale non richiede la tecnologia di navigazione, per tre motivi. Prima di tutto, se il caso è urgente, non abbiamo tempo per impostare l'attrezzatura e fare la scansione necessaria. In secondo luogo, ciò che cerchiamo è di solito grande e imperdibile, come un grosso coagulo di sangue. Terzo, nei casi di trauma siamo meno preoccupati per le sottigliezze che la navigazione ci aiuta a fornire, come una rasatura minima dei capelli e un'incisione minima.

Un piccolo tumore, invece, è una situazione perfetta per la navigazione. Ti guiderò attraverso un caso di esempio, alterando (nell'interesse della privacy del paziente) alcuni dettagli non importanti.

La paziente è una donna di 62 anni che ha avuto una crisi convulsiva, la prima della sua vita. Dopo aver visitato l'ospedale, viene sottoposta a una risonanza magnetica cerebrale, che rileva un tumore rotondo di due centimetri nel lobo frontale sinistro. Fumatrice dall'età di 20 anni. Non ha precedenti di cancro.

In un fumatore a lungo termine, un piccolo tumore rotondo nel cervello certamente non ha un bell'aspetto, ma evitiamo sempre le nostre scommesse: non sapremo di cosa si tratta con certezza finché non ne avremo effettivamente un pezzo. Nel nostro lavoro, non è insolito vedere una diagnosi di cancro ai polmoni fatta solo dopo che la malattia ha metastatizzato al cervello. Il tumore genitore potrebbe essersi nascosto silenziosamente all'interno del polmone per anni.

La decisione per l'intervento è presa dalla paziente, dal suo oncologo e da me. Tali decisioni tengono conto di molte variabili, ma basti dire che la medicina è spesso scienza e arte in parti uguali. Come spesso accade in neurochirurgia, il miglior trattamento non è del tutto ovvio. Qualcosa deve essere fatto, ma quel qualcosa non deve necessariamente essere un intervento chirurgico: il paziente potrebbe scegliere l'opzione non invasiva della radiochirurgia stereotassica, una forma di radiazione focalizzata che può controllare o ridurre (ma non necessariamente eliminare) un tumore in il cervello. L'oncologo di questa donna, tuttavia, preferisce fortemente la chirurgia. Quindi ora il paziente sta per andare sotto i ferri. Trascorro molto tempo con lei e la sua famiglia, preparandoli per l'esperienza.

Poco prima dell'intervento, il mio paziente deve sottoporsi a una seconda risonanza magnetica (vuoi che ottenga altro uno di quelli? mi chiede), questa volta con diversi pennarelli fiduciari (piccoli adesivi rotondi in gommapiuma con buchi al centro) applicati alla sua testa per fungere da punti di riferimento. Questa particolare risonanza magnetica è affettata ancora più fine di quella originale e le immagini verranno scaricate nella nostra apparecchiatura di navigazione. Puntiamo alla precisione millimetrica.

Successivamente, in sala operatoria, in attesa che il paziente venga messo in anestesia generale e allineato (munito di vari cateteri, o linee), parlo con l'infermiera di sala operatoria e il mio assistente medico circa la configurazione della navigazione. (Dato che utilizzeremo molte attrezzature ingombranti, ringraziamo se ci troviamo in una delle sale operatorie più grandi.) Dove sarà la testata del letto? Il disco con la risonanza magnetica del paziente lo ha effettivamente ricavato dalla radiologia? Dove posizioniamo il monitor? Che dire della telecamera che traccia la posizione della sonda puntatore? Non vogliamo spostare le principali apparecchiature di navigazione dall'altra parte della stanza una volta che tutto è già collegato; che, temiamo, potrebbe innescare un tracollo su vasta scala. In realtà, però, credo che il crollo occasionale avvenga casualmente, solo perché il sistema è così complesso.

Una volta che la paziente si è addormentata, non possiamo effettivamente iniziare l'operazione finché non abbiamo registrato la nostra attrezzatura di navigazione con i suoi dati anatomici, abbinando accuratamente le immagini della sua testa con la sua testa reale. Tutto sommato, l'installazione e la registrazione dell'attrezzatura possono aggiungere fino a mezz'ora al caso.

La registrazione richiede innanzitutto l'immobilizzazione della testa del paziente in un dispositivo di fissazione a tre punti che ricorda una morsa o un'antica pinza di tortura. Questa parte fa quasi sempre contorcere un visitatore, e sono d'accordo che sembra brutale, ma è cruciale. Se la testa si muove anche solo un po' durante l'operazione, tutte le scommesse sono spente in termini di precisione di navigazione. (Una volta sono rimasto impressionato quando ho visto i dottori addosso Grey's Anatomy usando quello che sembrava essere un autentico sistema di navigazione correttamente impostato in un'operazione di tumore al cervello; ma poi ho notato che la testa del paziente non era stabilizzata in un morsetto.) In alcuni casi, durante l'intervento è possibile rilevare un movimento inquietante della testa e spetta a una persona non sterile nella stanza sbirciare sotto i teli sterili e fare qualche indagine mentre il chirurgo si ferma e finge di essere paziente. Da dove viene quella maledetta oscillazione? Il letto? Uno dei giunti del morsetto? In un'operazione senza navigazione, tollereremo una piccola oscillazione. In un'operazione con la navigazione, non possiamo permettercelo.

Una volta immobilizzata la testa, il chirurgo tocca la punta sottile della bacchetta al centro di ciascun marker fiduciale e preme un pedale. Ciò correla la posizione della punta della bacchetta con l'immagine del fiduciale sulla risonanza magnetica del paziente. Uno dei tanti problemi qui è che cinque sfere di metallo lucido attaccate al calcio della bacchetta devono essere visibili alla grande telecamera nella stanza affinché il sistema registri con precisione la posizione della bacchetta. A seconda del posizionamento del paziente, a volte la telecamera non può vedere tutte le sfere quando la punta della bacchetta è al centro di un fiducial. Proviamo a posizionare i fiducial in modo che le palline non finiscano nascoste da un particolare giro di testa, ma non siamo perfetti.

Un'altra fonte di fattori di violino è che alcune parti del cuoio capelluto sono mobili: considera come si muove un adesivo sulla fronte se arrugginisci la fronte. Quindi la posizione registrata di un dato fiduciale in sala operatoria potrebbe essere leggermente diversa dalla posizione registrata nello scanner MRI. I fidanzati attaccati alla prominenza ossea fissa appena dietro l'orecchio tendono a non muoversi tanto, ma è particolarmente probabile che vengano nascosti dalla telecamera se la testa di un paziente viene ruotata. Non puoi vincere.

In un nuovo metodo di registrazione della navigazione, un dispositivo di scansione portatile viene spostato lentamente sul viso del paziente per registrare dozzine di punti lungo la sua topografia, eliminando del tutto i fiducial. Ma questo sistema ha i suoi nodi; ad esempio, la punta del naso di un paziente a volte viene tagliata dalla risonanza magnetica. Ho provato questo dispositivo di scansione ma non sono riuscito a farlo funzionare correttamente. Forse ci proverò di nuovo ad un certo punto. Ma poi avrei dovuto affrontare il mal di testa di usare una tecnica sconosciuta.

Torniamo al nostro paziente. Siamo in grado di catturare otto dei dieci fiducial, con un margine di errore complessivo di 1,4 millimetri. Decente. Faccio un controllo grossolano del sistema posizionando la punta della bacchetta nella parte superiore del ponte del naso del paziente, proprio al centro. Alzo lo sguardo sul monitor, che mostra la risonanza magnetica del paziente su tre piani. La posizione del punto sulle immagini, che rappresenta la punta della mia bacchetta, mi assicura che il sistema può dire dove mi trovo. Faccio un controllo simile con gli angoli interni ed esterni di entrambi gli occhi. Perfetto.

La prossima è la parte divertente. Prima dell'inizio dell'operazione, prima ancora di radermi un percorso per l'incisione e preparare la testa con una soluzione antibiotica, metto alla prova le mie capacità visuo-spaziali. Dove penso che sia il tumore? So che è in una certa regione del lobo frontale sinistro, ma ecco perché questo esercizio è un po' una sfida: il lobo frontale è grande (il lobo più grande del cervello), il tumore è piccolo e la testa è rotonda. Indico dove penso sia il tumore, segno il cuoio capelluto con un pennarello chirurgico e poi prendo la bacchetta. Faccio scorrere il suo puntale nelle vicinanze generali del mio segno e guardo le immagini MRI corrispondenti mentre appaiono sullo schermo. Le immagini cambiano continuamente mentre muovo la bacchetta. Quando raggiungo il punto che si trova proprio sopra la metà del tumore, blocco la mia posizione. La mia ipotesi originale era di circa due centimetri: non terribile, ma di certo non azzeccata.

Ora che abbiamo completato il lavoro di preparazione alla navigazione, possiamo iniziare l'operazione. Poco prima di andare al lavandino in corridoio, rado una striscia di capelli lungo il cuoio capelluto del mio paziente, applico il sapone marrone Betadine e faccio un cenno all'anestesista: c'è della buona musica?

Prima dell'arrivo della tecnologia di navigazione user-friendly negli anni '90, i neurochirurghi dovevano spesso radere una grande quantità di capelli, creare un'incisione generosa e rimuovere un disco cranico relativamente grande, solo per essere sicuri di avere l'intero tumore. Ora che possiamo individuare esattamente dove si trova un tumore in anticipo, non è più necessario. I capelli della mia paziente sono lunghi, quindi prevedo che alla fine del caso riuscirò a farli cadere per nascondere l'incisione. Alcuni pazienti si tagliano radicalmente i capelli appena prima dell'intervento chirurgico (e alcuni uomini decidono di radersi la testa), presumendo che ciò faciliti in qualche modo l'operazione o la guarigione. Ma trovo che in realtà sia meglio tenere i capelli lunghi: credo che sembrare meno un paziente possa accelerare il recupero.

Quando rimuovo la porzione di cranio che ricopre il piccolo tumore della donna, il cervello appare perfettamente normale. Mi aspettavo questo. Il suo tumore non è sulla superficie del cervello ma circa un centimetro più in basso. È qui che la navigazione fa una grande differenza: so esattamente dove entrare nel cervello per raggiungere il tumore. Come regola generale, cerchiamo di violare il meno tessuto cerebrale possibile. Non c'è modo di evitare di disturbare alcuni di essi, ma si vuole evitare un'eccessiva pesca in giro.

Prima che entrasse in scena la navigazione, gli ultrasuoni erano usati più di routine per questo scopo di quanto non lo siano oggi. L'ecografia, tuttavia, presenta problemi: un tecnico esperto (o un vero radiologo ecografo) deve spesso essere presente nella stanza per aiutare a interpretare le immagini sgranate e l'ecografia ha difficoltà a penetrare nell'osso, quindi non può aiutare il chirurgo a pianificare l'incisione o il apertura ossea. Inoltre, è goffo. Immagina la configurazione utilizzata per gli ultrasuoni prenatali e ora immagina che venga utilizzata su una parte esposta del cervello di qualcuno. Inoltre, non puoi effettivamente spruzzare gel sul cervello come faresti sulla pancia di una donna, quindi una persona non sterile nella stanza applica il gel non sterile alla sonda a ultrasuoni. Quindi la sonda (più il gel, più il cavo lungo) viene accuratamente rivestita in una copertura di plastica sterile. Questo tecnofilo trova l'intera cosa piuttosto poco elegante. In realtà ho fatto ricorso all'uso degli ultrasuoni un paio di volte quando il sistema di navigazione si è rotto o è stato reso impreciso, e quelle operazioni mi sono sembrate molto retrò.

Dopo aver aperto il cranio, entro nella corteccia del lobo frontale sinistro del mio paziente. Seziono la sostanza bianca fino a una profondità di circa un centimetro e colpisco un tessuto più solido e più scuro della sostanza bianca. Questo è chiaramente il tumore. Ne prendo un pezzetto e lo faccio spedire al patologo, che guarda il tessuto al microscopio e chiama la sala operatoria per confermare il mio sospetto di metastasi.

Considerando la vistosità dei nostri sistemi di navigazione (che hanno nomi commerciali interessanti come StealthStation e BrainLab), il lettore potrebbe essere ansioso di scoprire quale tecnologia usiamo per rimuovere effettivamente il tumore. Mi dispiace deluderti, ma la risposta è un umile tubo di aspirazione di metallo in una mano, abbinato a un semplice dispositivo di cauterizzazione nell'altra. Ma questa è la chirurgia moderna: in parte high tech, in parte seriamente low tech.

Questi strumenti antiquati ma affidabili hanno la loro serie di mal di testa, ovviamente, come quando il tubo di aspirazione si ostruisce ancora e ancora o le punte del cauterizzatore si incrostano di tessuto carbonizzato e devono essere pulite più e più volte, come quelle di un bambino rinorrea. Ho accesso a un aspiratore ad ultrasuoni, se lo voglio, ma non vale la pena portare un altro oggetto ingombrante per un tumore così piccolo.

Completo la resezione del tumore (cioè la rimozione), che è la parte più rapida dell'operazione; questo particolare tumore è facilmente succhiabile, nel vernacolo del chirurgo. Inoltre, con tumori metastatici come questo, i margini sono relativamente distinti; di solito puoi distinguere il tumore dal cervello senza troppe difficoltà. Con i tumori cerebrali primari (gliomi, che derivano dal cervello stesso), l'interfaccia tumore-cervello può essere molto indistinta, ed è qui che la navigazione ha un ulteriore vantaggio. Può essere utilizzato durante la resezione, per valutare quanto sei profondo all'interno del tumore e quanto lavoro resta ancora da fare.

Ma sebbene la navigazione possa essere di grande aiuto nella resezione del tumore, non è priva di difficoltà. A volte un nuovo infermiere o un residente dimentica che la telecamera ha bisogno di una linea di visuale ininterrotta verso la bacchetta e continua a infilare una testa o un braccio nel mezzo, oppure una piccola macchia di sangue su una delle sfere di metallo lucido della bacchetta impedisce temporaneamente al sistema di funzionare . E quei guai tecnologici non sono nulla in confronto al problema fisiologico del cambiamento di cervello. Una volta aperto il cranio, il suo contenuto può muoversi leggermente: a volte il liquido cerebrospinale fuoriesce, facendo affondare il cervello verso il basso; altre volte, il cervello gonfio si gonfia verso l'esterno; e man mano che viene rimosso più tessuto tumorale, il cervello circostante può parzialmente collassare nella cavità. Qualunque sia la ragione, il risultato è che, dopo tutta la cura che abbiamo dedicato alla registrazione, le immagini della risonanza magnetica non corrispondono più al cervello del paziente. Ciò potrebbe non influire in modo significativo sull'operazione, ma in alcuni casi è una sfida così seria che il chirurgo deve abbandonare del tutto la tecnologia di navigazione e fare affidamento sul proprio giudizio.

Dopo la resezione del tumore, passo i minuti successivi ad assicurarmi che non ci siano sanguinamenti in corso. Quindi chiudo, il che richiede la sostituzione del lembo osseo fissandolo al cranio con sottili placche e viti di titanio. L'inserimento di minuscole viti nel cranio presenta una serie di problemi, certamente minori, ma sproporzionatamente fastidiosi alla fine dell'operazione. A volte una vite non riesce ad acquisire un adeguato appoggio nell'osso e continua a girare liberamente ad ogni rotazione del polso; oppure cade dal minuscolo cacciavite e si perde tra le pieghe dei teli sterili; oppure sfonda una porzione molto sottile del cranio, minacciando di irritare il tessuto sottostante. A questo punto, però, tutte le imprecazioni pronunciate dal chirurgo vengono soffocate. Con le parti più delicate dell'operazione alle spalle, la musica di chiusura suona ad alto volume.

Le due fasi finali dell'operazione - cucire il cuoio capelluto chiuso e posizionare la medicazione chirurgica - sono piacevolmente semplici, a bassa tecnologia e senza complicazioni. Tolgo la testa della mia paziente dalla pinza, la guardo svegliarsi e abbasso la musica.

Nuovo e migliorato
La neurochirurgia è una specialità insolita, in parte perché comprende una gamma così ampia di operazioni. La chirurgia cardiaca (almeno negli adulti) ruota principalmente attorno a due sole procedure principali: la chirurgia di bypass e la chirurgia valvolare. La neurochirurgia, al contrario, copre le operazioni sul cervello, sulla colonna vertebrale, sui nervi periferici e sulle arterie carotidi. E in particolare all'interno delle categorie di operazioni al cervello e alla colonna vertebrale, ci sono dozzine di variazioni. Qualsiasi neurochirurgo, sebbene possa essere stato addestrato per eseguire l'intero spettro di procedure, in realtà non può farlo in pratica. Allora come facciamo noi neurochirurghi a decidere quali casi includere o escludere? Come decidiamo quali particolari disturbi trattare?

Un fattore importante nella decisione è la tecnologia utilizzata per trattare un dato disturbo. Potrebbe suonare un po' indietro. La decisione di un medico su quali casi trattare non sarebbe basata su fattori più profondi, come la passione per aiutare chi è affetto da una particolare malattia? In realtà, però, le considerazioni tecnologiche possono prevalere su quelle intellettuali o emotive.

Prendi il morbo di Parkinson. Sebbene questo disturbo sia ampiamente trattato con farmaci dai nostri colleghi neurologi, un numero selezionato di neurochirurghi è specializzato nell'esecuzione di interventi chirurgici per casi di Parkinson clinicamente refrattari. L'intervento prevede l'inserimento stereotassico di uno o due elettrodi in profondità nel cervello attraverso un foro molto piccolo. È necessario monitorare l'elettrofisiologia del cervello e la precisione millimetrica o submillimetrica è fondamentale. In alcuni centri, i neurochirurghi che eseguono questa particolare operazione gravitano anche verso casi di biopsia cerebrale, che sono tecnologicamente simili: utilizzano apparecchiature stereotassiche precise e comportano la manovra di un ago da biopsia attraverso un minuscolo foro. Alcuni neurochirurghi amano questo tipo di lavoro. È ordinato e pulito. C'è pochissimo sangue.

D'altra parte, altri neurochirurghi odiano questo tipo di lavoro. Preferiscono i casi più grandi che comportano un'esposizione più ampia del cervello e una manipolazione più pratica dell'anatomia. Potrebbero persino chiamare i loro colleghi di mentalità diversa fantini dell'ago.

Ma c'è una cosa su cui la maggior parte dei neurochirurghi concorda, ed è l'operazione apparentemente semplice che chiamiamo shunt VP. VP sta per ventricoloperitoneale. In sostanza, lo shunt è un tubo lungo e sottile che va dalle cavità piene di liquido nel cervello (i ventricoli) al ventre; è progettato per drenare il liquido cerebrospinale in eccesso che caratterizza l'idrocefalo. I neurochirurghi pediatrici non possono sottrarsi a questa operazione, perché è il loro pane quotidiano. L'idrocefalo infantile è uno dei disturbi più comuni che trattano e lo shunt VP è un vero toccasana.

Molti neurochirurghi, tuttavia, evitano la forma ad esordio nell'età adulta di idrocefalo chiamata idrocefalo a pressione normale (NPH), che viene spesso erroneamente diagnosticata come malattia di Alzheimer. Come spesso accade in medicina, non capiamo molto di questa malattia, ma sappiamo come trattarla. Il posizionamento di uno shunt può alleviare i suoi sintomi, che includono scarso equilibrio e andatura strascicata, perdita di memoria e incontinenza.

Potresti pensare che l'NPH sia uno dei preferiti dai neurochirurghi. Dopotutto, trattarlo ha il potenziale per essere piuttosto gratificante. Ho visto alcuni pazienti migliorare così drasticamente che le loro famiglie dicono che deve essere successo un miracolo.

Tuttavia, i chirurghi spesso scherzano sul fatto che il lavoro di derivazione è simile all'impianto idraulico. Ma non riesco a immaginare che gli idraulici incontrino così tanti problemi. Uno sciopero contro l'operazione è economico: Medicare rimborsa al chirurgo meno di $ 1.000, una tariffa che copre tutto il follow-up in ospedale e tre mesi di visite in ufficio. Considerazioni finanziarie a parte, ciò che infastidisce così tanti neurochirurghi dello shunt VP è il suo fattore di violino.

NPH può essere imprevedibile. In alcuni pazienti, uno o due sintomi migliorano quando viene installato lo shunt, ma un altro no. Inoltre, i sintomi tendono a ricomparire senza una ragione apparente, anche dopo un'operazione inizialmente riuscita. Questo è frustrante per il paziente, la famiglia e il chirurgo. Porta a una serie di domande: lo shunt ha smesso di funzionare? Il tubo è intasato? Abbiamo a che fare con più di una malattia? Per rispondere a queste domande, quanto lavoro faremo? Dovremmo fare una radiografia dello shunt e una TAC della testa? Che ne dici di toccare lo shunt inserendo un ago per vedere se il fluido può essere prelevato (che rivela se il tubo è bloccato ma rischia di introdurre un'infezione)? Poi ci sono gli altri sintomi vaghi che tendono a manifestarsi nei pazienti più anziani: vertigini, stanchezza, mal di testa, disturbi addominali. Quando insorgono tali sintomi, lo shunt viene inevitabilmente messo in discussione.

Queste frustrazioni sono qui per rimanere, ma i chirurghi continuano a sperare che la più recente iterazione dello shunt VP possa almeno alleviare i problemi tecnologici. Nella mia esperienza, però, ciò che accade spesso è che quelli nuovi sostituiscono i vecchi.

Ad esempio, un progresso relativamente recente, reso popolare negli ultimi 10 anni circa, è la valvola programmabile. Negli anni passati, gli shunt erano di tre tipi fondamentali: bassa, media e alta pressione. Se un chirurgo decideva dopo aver posizionato uno shunt che era necessario drenare più o meno liquido cerebrospinale, l'unica opzione era rimuovere chirurgicamente la vecchia valvola da sotto il cuoio capelluto e inserirne una diversa. Ciò si ottiene tagliando il tubo ad entrambe le estremità della vecchia valvola, inserendo piccoli connettori metallici nel tubo lasciato dietro e rattoppando la nuova valvola fissando il nuovo tubo sui connettori con una sutura. Non così elegante. Data la prospettiva di rimandare un paziente anziano in sala operatoria, la maggior parte dei chirurghi ha una soglia piuttosto alta per procedere con la sostituzione della valvola.

Le valvole programmabili hanno in gran parte eliminato i viaggi di ritorno in sala operatoria: l'impostazione della pressione della valvola può essere modificata in studio, in modo non invasivo e indolore, con un dispositivo magnetico. Ma quel processo introduce un proprio fattore di violino. Per prima cosa, l'impostazione può essere modificata quasi all'infinito, con incrementi di 10 millimetri. Decidere quando, quanto spesso e quanto cambiare l'impostazione di uno shunt è un'arte disordinata. L'eccessivo drenaggio può ridurre troppo la pressione del fluido, causando mal di testa; il sottodrenaggio può lasciare i sintomi originali scarsamente controllati. A volte il chirurgo non trova mai il punto debole di un paziente. Alcuni pazienti tornano in studio più e più volte, sperando di trovare sollievo per ogni sintomo, anche non correlato. E a volte la famiglia non è d'accordo con il paziente; poi il chirurgo deve scegliere quale parte accontentare.

Questo non è l'unico problema con le valvole programmabili. In almeno una marca popolare di shunt, la potente forza magnetica di una risonanza magnetica può modificare inavvertitamente l'impostazione della pressione della valvola. (Questo non era un problema con i tradizionali shunt non programmabili.) E in questi giorni, le scansioni MRI vengono ordinate in un batter d'occhio. Diciamo che un paziente con uno shunt programmabile sviluppa un problema all'anca e il suo chirurgo ortopedico ordina una risonanza magnetica. Ci sono un paio di potenziali insidie ​​qui. Uno è che il paziente (specialmente un paziente con NPH con problemi di memoria) può dimenticare di dire al suo neurochirurgo della scansione. Inoltre, il radiologo potrebbe non rendersi conto che lo shunt è programmabile o che una risonanza magnetica può modificare l'impostazione. Ho visto pazienti le cui impostazioni erano state sballate per più di un anno dopo una risonanza magnetica.

Idealmente, quando un paziente con uno shunt programmabile suscettibile a questo problema viene sottoposto a una risonanza magnetica, l'imaging della valvola shunt viene ordinato per lo stesso giorno, in modo che l'impostazione della valvola possa essere confermata. Queste immagini devono quindi essere lette da un radiologo o neurochirurgo che abbia familiarità con quel particolare shunt. Se l'impostazione è disattivata, il neurochirurgo deve ripristinare la valvola e forse anche rimandare il paziente per ripetere l'imaging.

Un programmatore più avanzato utilizza un'ecografia incorporata per confermare l'impostazione di una valvola senza richiedere immagini separate. Ma questo introduce due nuovi problemi. Il primo è che alcuni pazienti si lamentano di avere il gel per ultrasuoni sulla testa e sui capelli. In secondo luogo, il programmatore è così sensibile e capriccioso che potrebbe non funzionare in stanze con troppo rumore o troppe apparecchiature elettriche. Questo descrive praticamente la maggior parte degli studi medici. Nella mia prima esperienza con il nuovo programmatore, ho provato quasi una dozzina di volte a regolare l'impostazione della valvola prima di arrendermi, utilizzare il vecchio programmatore e inviare il paziente per l'imaging fluoroscopico.

Nel frattempo, un produttore concorrente ha progettato uno shunt programmabile completamente diverso pubblicizzato come compatibile con la risonanza magnetica. Non solo, ma il suo programmatore è quasi tascabile, mentre il programmatore per il vecchio shunt è alloggiato in un contenitore pesante, ingombrante, simile a una valigetta. Quando ho sentito parlare di questo nuovo shunt, ho colto al volo l'opportunità di provarlo. Sembrava quasi troppo bello per essere vero: non c'era bisogno di preoccuparsi che le scansioni MRI cambiassero le impostazioni, non c'era bisogno di preoccuparsi della fluoroscopia e non c'era bisogno di trascinarsi dietro un programmatore pesante. I miei primi casi con il nuovo shunt sono andati bene dal punto di vista chirurgico. Ma si è scoperto che, nonostante ciò che ero stato portato a credere, la compatibilità con la risonanza magnetica non può essere garantita. Come ho appreso da un rappresentante della società che ha realizzato lo shunt concorrente che avevo appena abbandonato, la stampa fine rivela che l'imaging di follow-up della nuova valvola dopo una risonanza magnetica è ancora ufficialmente raccomandato. Conclusione? Ancora una volta, non posso vincere.

Desiderio di semplicità
Una volta ho parlato con uno scrittore freelance che stava osservando la sua prima operazione in preparazione di un pezzo sulla chirurgia cerebrale. Nella sala operatoria affollata, osservò un'infermiera mentre si sforzava di mettere in posizione un microscopio chirurgico, facendo del suo meglio per spostare la base pesante e ingombrante in mezzo al groviglio di corde e tubi drappeggiati sul pavimento. Gli ho chiesto cosa ne pensasse finora dell'operazione, aspettandomi che dicesse qualcosa sulla meraviglia del cervello umano. Invece, ha detto che una volta aveva lavorato su una nave e che il ponte di una nave non avrebbe mai visto un tale groviglio di funi.

Un giovane chirurgo apprezza questi casi delicati: difficili, complessi, dispendiosi in termini di tempo e high-tech. Mentre l'operazione è in corso, la stanza potrebbe essere piena di persone: due chirurghi più un assistente chirurgico, due o tre infermieri, un anestesista, uno o due tecnici di neuromonitoraggio (che di solito siedono tranquillamente in un angolo), un tecnico salvacellule (per far funzionare la macchina che pulisce e fa ricircolare il sangue perso), uno o due rappresentanti del settore che si tirano indietro e rispondono alle domande del personale sulla loro attrezzatura e forse un tecnico di radiologia se viene eseguita la fluoroscopia. La dimensione della folla può essere quasi comica. Sempre più vassoi di strumenti chirurgici vengono introdotti quando il chirurgo incontra condizioni difficili o un'anatomia insolita.

Ho scoperto, tuttavia, che man mano che i chirurghi invecchiano, apprezzano sempre di più i casi più semplici. Alcuni dei chirurghi senior più felici che conosco hanno ridotto le loro pratiche a pochi casi carini, quelli che richiedono meno personale di supporto, meno tecnologia e meno disordine in sala operatoria. L'altro giorno, mentre facevo una veloce operazione di tunnel carpale utilizzando solo pochi e semplici strumenti, ho avuto due pensieri. Il primo è che questa procedura è una delle mie preferite. La seconda era che dovevo invecchiare.

Quando ero residente, uno dei miei chirurghi era venerato per il suo stile minimalista e le sue abilità chirurgiche. La sua descrizione del suo metodo era qualcosa del genere: mi piace ridurre un'operazione all'essenziale. Ho tagliato un piccolo, inutile passaggio alla volta. Se rilevo problemi, aggiungo un passo indietro. Può sembrare spaventoso, finché non ti rendi conto che giocherellare con passaggi aggiuntivi può causare problemi. Passi extra, strumenti e manovre extra, possono significare più tempo sotto anestesia e una maggiore possibilità di infezione.

Perché esistono questi passaggi aggiuntivi in ​​primo luogo? A volte un piccolo dettaglio qua o là è più voodoo che buon senso, ma manteniamo la tradizione perché è quello che ci è stato insegnato. Forse non mettiamo abbastanza in discussione le procedure standard. Abbiamo davvero bisogno di lasciarci alle spalle uno scarico? Abbiamo davvero bisogno di chiudere quello strato in modo accurato e a tenuta stagna? È davvero utile iniettare un farmaco paralizzante nel muscolo prima della chiusura? È davvero necessario spalmare un unguento antibiotico su un'incisione pulita?

D'altra parte, a volte l'innovazione tecnologica aggiunge dettagli a un'operazione che potrebbe non trarne vantaggio. Non fraintendetemi: sono più entusiasta del luddista. Ma a volte ciò che osservo è una nuova tecnologia cercando per un bisogno invece di riempirne uno. In tal caso, attenzione.

Ad esempio, una parola d'ordine comune in chirurgia è minimamente invasiva. È stato sviluppato un intero settore di endoscopi, retrattori e strumenti in modo che praticamente qualsiasi operazione possa essere eseguita in un modo che soddisfi tale descrizione. In generale, accolgo con favore la tendenza. Chi sceglierebbe di sottoporsi a un'operazione alla cistifellea invece di lasciare l'ospedale con solo qualche piccolo segno di coltellata?

Nel caso della chirurgia della cistifellea, il vantaggio delle tecniche laparoscopiche minimamente invasive rispetto alla chirurgia a cielo aperto è diventato così evidente nel tempo che uno studio randomizzato e controllato, un'altra parola d'ordine in medicina, non è mai stato nemmeno intrapreso. E all'interno della neurochirurgia, l'approccio minimamente invasivo ad alcune importanti fusioni della colonna vertebrale è una manna dal cielo per il paziente. I vantaggi rispetto alla tradizionale chirurgia aperta sono numerosi: un'incisione molto più piccola, meno traumi chirurgici ai muscoli, meno dolore, meno narcotici e un recupero più breve.

Nella mia mente, tuttavia, non è così chiaro se l'approccio minimamente invasivo sia un vantaggio per i casi di colonna vertebrale più piccoli e meno coinvolti. Prendi una tipica microdiscectomia lombare, in cui una piccola finestra di osso viene perforata nella colonna vertebrale per estrarre un frammento di disco che preme su un nervo. Questa è l'operazione più comune che i neurochirurghi eseguono.

Il chirurgo anziano che mi ha insegnato l'approccio tradizionale a questo intervento mi ha mostrato come eseguire l'operazione attraverso un'incisione di circa un pollice. Era così orgoglioso delle sue piccole incisioni che scattava una foto del grande frammento di disco estratto tenuto accanto a un righello, che era posizionato in linea con l'incisione. Avrebbe dato questa foto al paziente dopo l'intervento. Questo è stato abbastanza efficace per il marketing del passaparola. (Aspetta, hai bisogno di un intervento chirurgico al disco? Vai dal mio ragazzo. Dai un'occhiata a questo!) Sono diventato abbastanza a mio agio ed efficiente con questa tecnica, e ho scoperto che la maggior parte dei pazienti non ha avuto un dolore postoperatorio significativo nel sito dell'incisione.

Quando la chirurgia spinale mininvasiva è diventata popolare, i pazienti hanno iniziato a richiederla e le aziende di strumentazione hanno spinto i loro strumenti sia per i casi grandi che per quelli piccoli, mi sono sentito obbligato a provarlo. Quello che ho scoperto, però, è che il succo non valeva la spremuta. All'improvviso, quella che era stata un'operazione relativamente ridotta richiedeva più vassoi per gli strumenti nella stanza, un'infermiera che conoscesse i nuovi strumenti, un grande divaricatore specializzato che doveva essere fissato al letto, un ingombrante apparecchio fluoroscopico per archi a C che sembrava intralciare e (poiché la nuova tecnica prevedeva la fluoroscopia) un pesante grembiule di piombo che dovevo indossare almeno per la prima parte dell'intervento.

I chirurghi della colonna vertebrale hanno iniziato a rendersi conto che una discectomia minimamente invasiva sembra effettivamente aumentare la probabilità di una particolare complicazione: la perdita di liquido cerebrospinale. Questo perché il chirurgo deve utilizzare un retrattore rigido e stretto, il che rende difficile l'accesso illimitato a tutta l'anatomia necessaria, soprattutto quando il chirurgo è ancora sulla parte ripida della curva di apprendimento. Per quanto riguarda la prospettiva di ridurre il dolore postoperatorio, un punto di forza originale del nuovo approccio, non sono rimasto impressionato. Devo ammettere che i nuovi strumenti consentono ai chirurghi di operare attraverso un'incisione leggermente più piccola del mio solito pollice. Qualcuno è eccitato?

Nonostante tutte le mie lamentele, sono ispirato dalla direzione generale dell'innovazione in chirurgia. Non posso fare a meno di credere che la risposta al fattore violino sia una tecnologia migliore, non meno tecnologica: dopotutto, i salti innovativi in ​​altri campi lasciano molto indietro la medicina. L'attrezzatura più tecnologicamente avanzata a disposizione del chirurgo cerebrale impallidisce rispetto alla tecnologia a bordo di un caccia di quinta generazione o in una moderna centrale nucleare.

Se riusciamo a recuperare un po', sarà affascinante vedere cosa c'è in serbo per i neurochirurghi delle generazioni future. Ma dovremmo stare attenti a ciò che desideriamo. Proprio come i progressi tecnologici nelle centrali nucleari e nei jet da combattimento cercano di massimizzare la sicurezza e l'efficacia riducendo al minimo (o addirittura eliminando) l'elemento umano, dovremmo renderci conto che gli ultimi progressi nella chirurgia prenderanno di mira forse lo strumento più volubile in sala operatoria: il chirurgo.

Katrina S. Firlik è un neurochirurgo di Greenwich, CT, e autrice di Un altro giorno nel lobo frontale: un chirurgo del cervello espone la vita all'interno .

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