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Troppe informazioni
Siamo preparati a conoscere i difetti genetici del nascituro? 17 dicembre 2013
Le donne incinte e i loro partner possono già scrutare i cromosomi di un nascituro: con l'amniocentesi, possono conoscere la presenza o, più probabilmente, l'assenza di difetti genetici su larga scala, guadagnando spesso tranquillità. Ma solo una piccola percentuale di futuri genitori coglie l'opportunità, perché la procedura è invasiva e scomoda - un grosso ago viene inserito nel sacco amniotico - e provoca aborto spontaneo in circa uno su 400 casi.
I ricercatori sperano da tempo di sviluppare un'alternativa non invasiva. Da quando gli scienziati hanno scoperto, negli anni '90, che il sangue delle donne incinte contiene notevoli quantità di DNA fetale , hanno teorizzato che potrebbero usare questo materiale genetico per testare anomalie fetali come una copia extra del cromosoma 21, che causa la sindrome di Down.
Questa storia faceva parte del nostro numero di gennaio 2014
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Quella tecnologia è ora arrivata (vedi Sequenziamento del DNA prenatale, maggio/giugno 2013). Diverse aziende hanno introdotto test genetici che utilizzano il sangue prelevato dalla madre. Questi test possono essere eseguiti prima in gravidanza rispetto all'amniocentesi, il che significa che se i risultati suggeriscono un'anomalia, le donne e i loro partner hanno più tempo per decidere se abortire o prepararsi per un bambino con bisogni speciali. Se i risultati sono rassicuranti, la nuvola di ansia si dissipa prima.
Dato che i rischi di prelievo di sangue sono minimi, è probabile che i test siano ampiamente utilizzati. Mentre oggi meno del 5 percento delle donne incinte si sottopone all'amniocentesi, penso che potremmo vedere il 50, 60, 70, 80 percento delle gravidanze americane sottoporsi a test genetici, afferma Hank Greely, direttore del Center for Law and the Biosciences di Stanford.
Cose recensite
Screening prenatale non invasivo
Il problema, tuttavia, è che man mano che l'accuratezza di questi test continua a migliorare, saranno in grado di rilevare una gamma più ampia di variazioni genetiche, comprese alcune con implicazioni più oscure. Ad esempio, piuttosto che indicare qualcosa con certezza, potrebbero rivelare rischi elevati per determinate malattie o disturbi. Questi progressi potrebbero scontrarsi con la politica dell'aborto e sollevare il brutto spettro dell'eugenetica. Quando, se mai, i genitori dovrebbero interrompere le gravidanze sulla base dei risultati genetici? Abbiamo la saggezza per dirigere la nostra evoluzione? E, cosa forse più importante, ci sono limiti alla quantità di dati che i genitori dovrebbero avere, o vogliono avere, sui loro figli prima della nascita?
contendenti aziendali
I primi test non invasivi per raggiungere il mercato hanno selezionato i difetti genetici su più vasta scala, vale a dire, numero anormale di cromosomi . Sequenom Laboratories, Verinata Health (parte di Illumina), Ariosa Diagnostics e Natera offrono tutti test che cercano le trisomie: una copia extra dei cromosomi 13, 18 o 21, che causano rispettivamente la sindrome di Patau, la sindrome di Edwards e la sindrome di Down. Alcuni identificano anche un numero aberrante di cromosomi sessuali. Questo autunno, Sequenom ampliato il suo test per comprendere ulteriori trisomie e microdelezioni selezionate (in cui manca il DNA), comprese quelle note per causare la sindrome di DiGeorge, la sindrome -Cri-du-chat e la sindrome di Prader-Willi o Angelman. I test delle varie società variano da meno di $ 1.000 a quasi $ 3.000, sebbene siano coperti da alcuni piani assicurativi. Finora, queste offerte non hanno sostituito l'amniocentesi, che rimane il gold standard per la precisione. Ma possono essere eseguiti già dalla decima settimana di gravidanza e possono aiutare a identificare le donne che potrebbero aver bisogno del test più invasivo.
Le aziende modificheranno questi test per segnalare un numero crescente di condizioni genetiche, comprese alcune piuttosto rare. La tendenza è verso il rilevamento di mutazioni sempre più piccole, afferma Jonathan Sheena, chief technology officer di Natera, che prevede che l'identificazione non invasiva di malattie ereditarie monogeniche come la fibrosi cistica, Tay-Sachs e la neurofibromatosi diventerà presto una realtà commerciale. In laboratorio, nel frattempo, i ricercatori hanno già utilizzato metodi non invasivi per sequenziare un intero genoma fetale. Nel 2012, il gruppo del genetista Jay Shendure presso l'Università di Washington ha analizzato il sangue della madre e un campione di saliva del padre per raggiungere questo obiettivo. Sempre nel 2012, il gruppo di Stephen Quake a Stanford ha utilizzato solo un campione di sangue materno per derivare l'esoma fetale, che consiste nelle parti codificanti dei geni. È praticamente l'intera palla di cera, mi ha detto Quake. (Shendure e Quake sono rispettivamente consulenti di Ariosa Diagnostics e Verinata.) Questi sforzi di laboratorio non sono stati economici: Shendure dice che gli è costato circa $ 50.000 per eseguire l'intero genoma. Ma rappresentano una chiara prova di principio. E poiché i costi del sequenziamento continuano a precipitare, molti più futuri genitori avranno potenzialmente accesso a molti più dati genetici sui loro futuri figli.
Quake afferma di sperare che la tecnologia venga utilizzata per identificare e gestire condizioni ben definite e per le quali un intervento precoce può fare la differenza; indica disordini metabolici come la fenilchetonuria, in cui i bambini richiedono una dieta rigorosa, e alcuni disturbi immunitari che possono rispondere a trattamento precoce . Se i problemi dei bambini possono essere diagnosticati prima della nascita, dice, non li metti in difficoltà per le prime settimane mentre tutti corrono in giro cercando di capire cosa c'è che non va. Un altro esempio è una condizione chiamata cardiomiopatia dilatativa, in cui il cuore è ingrossato e indebolito. Questo disturbo può non essere diagnosticato fino a quando le sue vittime non si trovano a corto di fiato o hanno un infarto da adolescenti o giovani adulti. Trattandoli fin dalla giovane età con farmaci, i medici possono cambiare drasticamente i risultati, afferma Euan Ashley , un ricercatore di Stanford che ha co-fondato Personalis, una società di screening genetico.
Enigmi etici
Ma sicuramente anche i dilemmi morali si intensificheranno. Se molte più donne ricevono informazioni su malattie genetiche come la sindrome di Down all'inizio della gravidanza, è probabile che il numero di aborti aumenti. Inevitabilmente, alcune persone si opporranno alla tecnologia dei test a causa della loro opposizione all'aborto, afferma Greely. E alcuni attuali genitori di bambini con sindrome di Down si preoccuperanno del fatto che se meno persone nascono con il disturbo, la ricerca medica e il sostegno pubblico inizieranno a prosciugarsi. Il disagio si approfondisce con disturbi meno gravi come la sindrome di Kleinfelter, che è causata da un cromosoma X in più nei maschi. I ragazzi con questa sindrome spesso hanno pochi sintomi evidenti precocemente e potrebbero non essere diagnosticati fino a più tardi nella vita, quando possono sperimentare uno sviluppo sessuale atipico, difficoltà di apprendimento e infertilità. Se i test genetici identificassero più casi prenatali, alcune di queste gravidanze verrebbero quasi sicuramente interrotte. Anche i fermi sostenitori del diritto all'aborto possono trovare questo pensiero preoccupante. Allo stesso modo, considera acondroplasia , che è una forma ereditaria di nanismo. Se due genitori con acondroplasia volessero un bambino che assomigliasse a loro, sarebbe sbagliato per loro abortire un feto di dimensioni normali? chiede Grely. Queste sono domande difficili.
Chissà quali disturbi saranno curabili o curabili tra 20 o 30 anni?
Per ora, i test per l'intelligenza o l'altezza o altri tratti complessi che potrebbero stuzzicare la curiosità dei genitori sembrano essere lontani: i ricercatori sembrano in gran parte scettici sul fatto che saranno in grado di prevedere questi tratti dal genoma di un individuo nel prossimo futuro. Siamo davvero pessimi in questo momento, dice Shendure. Tra 10 anni probabilmente saremo ancora piuttosto cattivi.
Ma il problema di fondo complicherà ancora il dibattito sull'aborto: fino a che punto i genitori dovrebbero essere in grado di scegliere i tratti dei loro figli e se il calcolo dovrebbe cambiare quando i tratti in questione, come il sesso o il colore dei capelli o il colore degli occhi, non sono direttamente collegati alla malattia? Per la maggior parte, tendiamo a confidare che i genitori prendano le decisioni giuste per i loro figli, ma questa prerogativa potrebbe non essere assoluta, specialmente quando si tratta di fattori non medici. Non possiamo sapere come si svilupperà la vita dei bambini o quanto importante potrebbe rivelarsi per loro tutta una serie di tratti. Sicuramente non abbiamo la comprensione per guidare la nostra evoluzione, o anche per capire la misura in cui i genomi degli individui si riferiscono alla loro salute o felicità. E data la disastrosa storia dell'eugenetica, dalle sterilizzazioni forzate all'Olocausto, dovremmo mantenere un sano timore di sforzi anche su piccola scala per selezionare alcuni tratti non medici rispetto ad altri. Non è solo una questione teorica: i genitori in India, Cina e Corea del Sud che apprendono il sesso dei loro feti attraverso gli ultrasuoni hanno scelto in modo sproporzionato l'aborto nel caso delle ragazze. (L'Arizona ce l'ha già fatta illegale abortire in base al sesso o alla razza, anche se l'introduzione di sanzioni penali per i medici non è necessariamente
anche saggio.)
Forse la domanda più grande è quali informazioni saranno significative da ricevere per i genitori. L'interpretazione genetica può essere un gioco rischioso. È ben noto, ad esempio, che le mutazioni nel gene BRCA1 sono fortemente associate al cancro al seno, ma in un numero preoccupantemente elevato di casi, alle pazienti viene detto che hanno varianti di significato sconosciuto . Sarebbe molto spiacevole se iniziassimo a fornire risultati di 'varianti di significato sconosciuto' nel contesto della salute riproduttiva, afferma Shendure. Allo stesso modo, quando si tratta di problemi complessi come il deterioramento cognitivo, non è chiaro quanto sia utile testare o riferire su varianti che sono state associate a disabilità. La ricerca suggerisce, ad esempio, che le persone con duplicazioni specifiche sul cromosoma 16 sono a maggior rischio di disabilità mentale. Alcuni sono gravemente colpiti, ma altri sono assolutamente, perfettamente sani e funzionano normalmente, secondo Wendy Chung, direttore di genetica clinica presso la Columbia University. Ad oggi, non ci sono dati affidabili su quale percentuale di portatori di duplicazione rientri in ciascuna di queste categorie, il che significa che i test prenatali per queste varianti potrebbero aumentare notevolmente l'ansia dei genitori lasciandoli incapaci di valutare i risultati quantitativamente. Poi ci sono ragazze con tre copie del cromosoma X. Sono anche a più alto rischio di deterioramento cognitivo e difficoltà di apprendimento, ma il rischio rimane piccolo e la stragrande maggioranza di loro sarà normale. In che modo i genitori dovrebbero dare un senso a queste possibilità? La maggior parte di noi trova difficile pensare al rischio e siamo davvero pessimi nel prevedere come gli eventi futuri ci influenzerà emotivamente . E oltre a tutto ciò, chi sa quali disturbi saranno curabili o curabili attraverso la terapia genica o qualche altro metodo tra 20 o 30 anni? In altre parole, non siamo pronti per l'assalto di informazioni che i nuovi test sembrano pronti a fornire.
Tuttavia, quell'informazione sta arrivando e i genitori dovranno capire cosa vogliono sapere e come interpretare le scelte che vengono offerte. È fondamentale, quindi, che il processo di consenso informato per i test sia eccezionalmente buono, afferma Greely. Idealmente, i genitori dovrebbero incontrarsi con un consulente genetico per discutere cosa potrebbe rivelare esattamente il test e quali decisioni strazianti potrebbero seguire. Se la consulenza genetica formale non è disponibile, gli ostetrici dovrebbero intervenire con conversazioni estese e approfondite che tengano conto dei valori dei genitori, del desiderio di dati e della tolleranza per l'incertezza. I test genetici, come dice Greely, dovrebbero essere distinti dalle altre forme di assistenza prenatale; non dovrebbe mai essere solo un altro tubo di sangue prelevato nel corso di un'altra visita vorticosa dal medico.
Amanda Schaffer è una giornalista freelance che scrive di scienza e medicina per Ardesia , il New York Times , e altre pubblicazioni.