Trauma cerebrale in Iraq

In onore del giorno dei veterani, BAMBINI sta mettendo in evidenza un pezzo sul trauma cerebrale correlato a un'esplosione in Iraq, originariamente pubblicato nel numero di maggio 2008. Il pezzo intreccia le storie di due sergenti della Guardia Nazionale che hanno resistito a esplosioni separate mentre combattevano in Iraq nel 2004 e gli scienziati che si affrettano a capire le ferite spesso invisibili che ne sono risultate.

Dopo l'esplosione: Stephen Kinney, un sergente della Guardia Nazionale degli Stati Uniti, è sopravvissuto a un'esplosione lungo la strada mentre prestava servizio in Iraq nel 2004. Dopo essere tornato a casa, il suo lieve trauma cranico non è stato diagnosticato per mesi.

Subito dopo l'uscita del numero di maggio 2008 della rivista, il presidente Bush ha firmato in legge il Legge sulle lesioni cerebrali traumatiche (TBI) , che autorizza nuovamente i programmi federali di prevenzione, educazione, ricerca e vita comunitaria per le persone con trauma cranico fino al 2011. Nel giugno di quest'anno, l'esercito degli Stati Uniti ha anche emesso un nuovo requisito: tutti i soldati che soffrono di vertigini o perdita di coscienza a causa di un'esplosione , una caduta o qualche altro trauma devono ricevere cure mediche immediate. Ciò è particolarmente importante perché l'impatto di un trauma cranico lieve ripetuto, che può essere facile da ignorare e difficile da diagnosticare, è ancora sconosciuto. I veterani hanno ottenuto un'altra vittoria subito dopo, quando il governo ha annunciato i suoi piani per aumentare sostanzialmente i sussidi di invalidità per i veterani con trauma cranico lieve.

Questa storia faceva parte del nostro numero di maggio 2008

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Pochi giorni dopo l'inizio del suo servizio presso l'86° Combat Support Hospital di Baghdad, il colonnello Geoffrey Ling, un neurologo dell'esercito degli Stati Uniti, ha notato qualcosa di insolito. I soldati che avevano subito gravi ferite alla testa nell'esplosione di ordigni esplosivi improvvisati (IED) sembravano essere in condizioni molto peggiori di quanto si sarebbe aspettato, data la sua esperienza con pazienti che avevano subito lesioni apparentemente simili in incidenti stradali e aggressioni. Il cervello dei soldati feriti era gonfio e appariva di un rosso molto arrabbiato, ricorda. Alcuni soldati erano coscienti e potevano parlare normalmente, ma barcollavano intorno all'ospedale, incapaci di mantenere l'equilibrio. Le loro scansioni [al cervello] erano normali come una pietra, e quando hai parlato con loro, sembravano a posto, dice Ling, che ora è un medico del personale presso il Walter Reed Army Medical Center e un program manager presso l'Ufficio Scienze della Difesa presso la Difesa degli Stati Uniti. Agenzia per i progetti di ricerca avanzata (DARPA) ad Arlington, in Virginia. Ma quando ho iniziato a testarli, come chiedere loro di fare un'aggiunta, chiaramente non erano normali.

Quando Ling è arrivato in Iraq, nel 2005, migliaia di soldati statunitensi avevano subito attacchi IED. Mentre molti di loro erano sopravvissuti alle esplosioni, Ling e altri medici avevano iniziato a notare che un numero preoccupante mostrava segni di danni cerebrali. Ling, che è un neuroscienziato oltre che neurologo, era perplesso. Perché questa lesione ha un aspetto diverso? lui si chiedeva. Cosa c'è nell'esplosione che lo sta causando: la pressione, il rumore, la nuvola di fumo? Dopo mesi passati a curare ferite da esplosione sia nelle truppe americane che nelle forze di sicurezza irachene, Ling era tornato dal suo tour determinato a dichiarare guerra alle lesioni cerebrali. Sapeva che le risposte a queste domande potevano essere cruciali per proteggere i soldati sul campo e per esaminarli e curarli quando tornavano a casa.

Taccuino del giornalista : Emily Singer

La lesione cerebrale traumatica è stata definita la lesione caratteristica della guerra in Iraq, in cui IED sempre più potenti e granate con propulsione a razzo sono le armi preferite dagli insorti. Poiché producono esplosioni così potenti, queste armi spesso causano lesioni cerebrali. Nel frattempo, grazie a una migliore armatura e al rapido accesso alle cure mediche, molti soldati le cui ferite sarebbero state fatali nelle guerre precedenti stanno tornando vivi, ma con un trauma cranico. Con gli IED, gli insorti hanno per fortuna ottusa sviluppato un sistema d'arma che prende di mira la nostra debolezza medica: curare le lesioni cerebrali, afferma Kevin Kit Parker, un capitano della Riserva dell'esercito americano e assistente professore di ingegneria biomedica all'Università di Harvard che ha prestato servizio nel sud dell'Afghanistan nel 2002. I medici non comprendono ancora appieno le lesioni cerebrali, in particolare quelle causate da esplosioni, e non esistono trattamenti farmacologici efficaci. Le prime prove suggeriscono che le esplosioni, che rappresentano quasi l'80% delle lesioni cerebrali identificate a Walter Reed, causano danni unici e potenzialmente di lunga durata.

L'estensione e l'impatto dell'epidemia di lesioni cerebrali non sono ancora chiari, sebbene il Congresso degli Stati Uniti abbia stanziato 300 milioni di dollari l'anno scorso per la ricerca sulle lesioni cerebrali traumatiche e sul disturbo da stress post-traumatico. Il Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti riferisce che circa il 30% di coloro che sono stati evacuati dal campo di battaglia al Walter Reed Army Medical Center ha riportato lesioni cerebrali traumatiche (TBI). Il problema è probabilmente peggiore di questo: la cifra del Dipartimento della Difesa non include le lesioni cerebrali nei soldati le cui ferite non erano abbastanza gravi da richiedere l'evacuazione o le cui ferite non sono state identificate fino a quando non hanno completato i loro tour. I sondaggi post-dispiegamento suggeriscono che dal 10 al 20 percento di tutte le truppe schierate hanno subito commozioni cerebrali. Nel peggiore dei casi, migliaia di membri del servizio potrebbero tornare a casa con problemi di lunga durata, che vanno da deficit cognitivi debilitanti a forti mal di testa e depressione, a cambiamenti più sottili della personalità e deficit di memoria.

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• Vedi Parker descrivere la sua ricerca.

• Vedi Radovitzky descrivere la sua ricerca.

I medici militari stanno appena iniziando a capire il numero di soldati che hanno subito un lieve trauma cranico, il termine medico per una commozione cerebrale. Le lesioni lievi sono di gran lunga il tipo più comune di trauma cerebrale, ma sono più facilmente perse rispetto alle lesioni moderate e gravi (in genere non si presentano nelle scansioni cerebrali standard) e gli effetti duraturi, specialmente di commozioni cerebrali ripetute, non sono ancora chiaro. I sondaggi sulle truppe da ridispiegare in Iraq suggeriscono che il 20-40 per cento aveva ancora sintomi di commozioni cerebrali passate, tra cui mal di testa, problemi di sonno, depressione e difficoltà di memoria. Non sappiamo cosa significhi in termini di capacità funzionale a lungo termine, afferma William Perry, ex presidente della National Academy of Neuropsychology.

La vista dall'interno: Gli ordigni esplosivi improvvisati (IED) in Iraq sono spesso sepolti ai bordi delle strade e fatti esplodere a distanza quando passano convogli di veicoli militari. Qui, un'unità della marina che dispone di esplosivi scatta foto di un IED in detonazione dall'interno di un veicolo resistente alle mine.

Un lampo arancione
Nel novembre 2004, Stephen Kinney, un sergente della Guardia Nazionale degli Stati Uniti di North Chelmsford, MA, stava pattugliando una via di rifornimento principale attraverso l'Iraq meridionale quando un proiettile di artiglieria sepolto è esploso fuori dalla porta del suo Humvee. L'esplosione ha spinto il veicolo in aria, crivellando le porte di schegge. Tutto quello che ricordo è un grande lampo arancione, dice Kinney, che è stato scagliato contro la radio dell'Humvee, poi contro il soffitto e per un attimo ha perso conoscenza.

Più preoccupato per un'anca contusa e una spalla gonfia che per la sua testa, Kinney non ha mai considerato la possibilità di lesioni cerebrali. Il medico che lo ha curato in un ospedale militare da campo in Iraq non gli ha chiesto se avesse perso conoscenza o quale fosse il suo stato d'animo dopo l'esplosione. C'erano dei marines che arrivavano da Fallujah con le braccia spazzate via, dice Kinney. Hanno pensato che se non stavi sanguinando e avessi tutti i tuoi arti, stavi bene.

Fu solo mesi dopo il ritorno a casa di Kinney, il febbraio successivo, che vide uno psichiatra presso l'ospedale VA locale e fu valutato per lesioni cerebrali. È stato sottoposto a numerosi test neuropsichiatrici, che hanno valutato le capacità cognitive come la memoria, l'attenzione e il ragionamento di ordine superiore, e gli è stata diagnosticata una lieve lesione cerebrale traumatica. Quando Kinney tornò al suo lavoro con l'ufficio postale, iniziò a notare dei problemi. Aveva difficoltà a ricordare nomi e numeri e spesso dimenticava se aveva scansionato i codici a barre sulle cassette postali lungo il suo percorso, come fanno i postini ogni 30-60 minuti per registrare i loro progressi. Inoltre, sebbene fosse stato un appassionato illustratore (mentre era in servizio in Iraq disegnava una cartolina di Natale raffigurante un Humvee parcheggiato sotto una palma decorata), non ha più preso in mano le matite colorate da quando è tornato.

Nonostante la designazione lieve, anche una singola commozione cerebrale può produrre sintomi gravi, tra cui forti mal di testa, difficoltà a dormire, problemi di memoria e concentrazione e persino cambiamenti di personalità. I coniugi dicono: 'È totalmente diverso: era un tipo tranquillo e ora è agitato' o 'Era energico e ora non ha motivazioni', afferma Jeffrey Barth, neuropsicologo presso la University of Virginia School of Medicina a Charlottesville che ha svolto un lavoro pionieristico nello studio della commozione cerebrale. Possono anche perdere la capacità di mettere tutto insieme e di dare buoni giudizi. Circa la metà delle persone che soffrono di commozioni cerebrali guarisce rapidamente. Ma nel resto, i sintomi possono persistere indefinitamente. Circa il 10% delle vittime di commozione cerebrale ha problemi abbastanza gravi da interferire con la vita quotidiana e il lavoro. Nessuno sa come trattarlo, quanto dura e se è sicuro lasciare qualcuno schierato, afferma Jon Bowersox, capo della chirurgia presso il Cincinnati VA Medical Center e colonnello della US Air Force Reserve.

Particolarmente preoccupante è la prospettiva che le truppe in Iraq subiranno ripetute commozioni cerebrali, ferendo il loro cervello mentre sono ancora in uno stato vulnerabile. Per i soldati che pattugliano le autostrade e guidano i convogli, l'esposizione a più esplosioni è un dato di fatto; alcuni hanno riferito di aver incontrato decine di esplosioni in un giorno. In rari casi, più commozioni cerebrali in rapida successione possono portare a lesioni gravi. Ma possono anche accumularsi danni più sottili, portando alla depressione e al declino cognitivo. È ancora una domanda aperta, dice Barth. Quante commozioni cerebrali puoi avere senza avere un risultato davvero negativo lungo la strada?

Anatomia di un'esplosione
In Iraq, un IED è spesso sepolto vicino a una strada o nascosto in un'auto e poi attivato a distanza. La detonazione del dispositivo innesca una reazione chimica in cui da pochi a centinaia di chilogrammi di esplosivo espellono la loro energia in un microsecondo, comprimendo l'aria circostante in una potente onda d'urto. L'esplosione può anche produrre un impulso elettromagnetico, un'onda di campi elettrici e magnetici che può causare picchi di corrente e tensione. Sebbene le esplosioni e le conseguenti lesioni facciano parte della guerra da molto tempo - dopo le guerre napoleoniche, alcuni hanno ipotizzato che le persone che sono morte misteriosamente vicino ai cannoni siano state ferite da eccessive vibrazioni nell'aria - poco si sa esattamente su come un'esplosione provochi il caos sul cervello. (Prima che fossero disponibili nuovi tipi di armature per il corpo, i soldati esposti alle esplosioni spesso morivano per lesioni ai polmoni quando le onde di pressione rompevano il tessuto pieno d'aria; quindi la ricerca sulle esplosioni si è in gran parte interessata ai polmoni piuttosto che al cervello.)

La maggior parte degli studi sulla commozione cerebrale si sono concentrati su un trauma contusivo, come un colpo alla testa, non sugli effetti delle esplosioni. A complicare le cose, un'esplosione può causare diversi tipi di lesioni cerebrali. Ad esempio, quando l'Humvee di Kinney è stato fatto esplodere, il suo cervello ha resistito al tipo di rapida accelerazione e alle forze di rotazione tipiche di un incidente automobilistico. Tali forze, che possono far rimbalzare il cervello all'interno del cranio, possono torcere o strappare gli assoni, le fibre lunghe e sottili che collegano le cellule nervose, e indurre sanguinamento e gonfiore nel cervello. Ma Kinney ha anche sentito le forze uniche delle esplosioni: l'enorme onda di pressione, l'impulso elettromagnetico e la luce, il calore e il suono dell'esplosione, che possono devastare il cervello in modi che non sono stati completamente documentati.

Per capire meglio cosa fa un'esplosione al cervello, Raul Radovitzky, professore associato di aeronautica e astronautica al MIT, e David F. Moore, neurologo al Walter Reed Army Medical Center che ha un dottorato in fluidodinamica, hanno sviluppato un modello software incorporando sia la fisica delle onde di pressione che le proprietà variabili dei tessuti del cervello. Attraverso la risonanza magnetica, Moore ha modellato 11 caratteristiche della testa, tra cui il cranio, il liquido cerebrospinale, i ventricoli pieni di liquido del cervello, i seni, lo strato di sostanza bianca del cervello e persino lo strato di grasso che circonda gli occhi. I ricercatori hanno usato queste informazioni per creare un modello computerizzato della testa, che hanno sottoposto a un'esplosione simulata, osservando come l'energia trasferita dall'aria alla testa influenza le diverse strutture. Il modello evidenzia le parti del cervello che sopportano il maggior stress e sono quindi più vulnerabili alle lesioni.

Un filmato di una simulazione mostra un'onda di pressione color arcobaleno che si propaga attraverso una sezione trasversale della testa, rimbalzando sul cranio e increspandosi attraverso il cervello apparentemente a caso. Finora, utilizzando valori che si avvicinano a un'onda di pressione che danneggerebbe i polmoni, il modello indica che la pressione di un'esplosione supera di gran lunga il livello minimo pensato per indurre lesioni cerebrali legate all'impatto. I ricercatori hanno anche determinato che le interfacce tissutali, come il confine tra ossa e cervello, riflettono le onde, quindi quelle aree sono a maggior rischio. L'onda di pressione sembra entrare nel cervello principalmente attraverso gli occhi e i seni paranasali e, in misura minore, attraverso il cranio, un'osservazione che potrebbe influenzare la progettazione dei dispositivi di protezione. Radovitzky e Moore stanno testando una nuova versione del modello che include un casco, per valutare quanto bene si scherma contro l'onda d'urto. La protezione contro le esplosioni per la testa non è stata presa in considerazione nella progettazione dell'armatura, afferma Radovitzky. Forse una piccola modifica all'armatura potrebbe mediare il danno.

Scioccare il cervello: Le simulazioni al computer stanno aiutando gli scienziati a identificare le parti del cervello più vulnerabili alle lesioni da esplosione. Questa serie di immagini mostra un'onda di pressione simulata (che ha origine nella parte destra della prima immagine) che colpisce la parte anteriore della testa virtuale (al centro, mostrata qui tagliata a metà), con i livelli di pressione più alti mostrati in rosso. L'onda di pressione rimbalza intorno al tessuto mentre viene deviata da diverse strutture cerebrali e continua a propagarsi all'interno del cervello anche dopo che l'onda di pressione nell'aria è passata (ultimi due fotogrammi).

Dall'altra parte del fiume Potomac alla DARPA, Geoffrey Ling ha intrapreso una ricerca simile per determinare come le esplosioni danneggiano il cervello. Ma a differenza di Radovitzky e Moore, il cui modello al computer si concentra sull'onda di pressione e sulla sua interazione con il tessuto cerebrale, Ling e i suoi colleghi stanno usando animali, principalmente maiali, per studiare i danni inflitti da ogni componente dell'esplosione: calore, suono, luce, onda di pressione. Vogliamo capire cosa causa [il maggior] danno in quell'ambiente sporco, dice Ling. Dì che è pressione o suono. Quindi possiamo tornare indietro e cercare strategie per sconfiggerli.

I maiali vengono immobilizzati in finimenti e quindi esposti a un'esplosione abbastanza potente da causare lesioni cerebrali da moderate a gravi. Poiché gli animali non verranno lanciati contro un muro o colpiti da detriti, gli scienziati possono studiare gli effetti dell'esplosione in isolamento. Quando sono esposti a un'esplosione sopravvissuta, hanno difficoltà a camminare che durano giorni, dice Ling. Le esplosioni interrompono anche l'appetito, tutti sintomi che imitano quelli riportati dai soldati con commozioni cerebrali indotte dall'esplosione.

Ma un'altra scoperta è sorprendente. La maggior parte degli scienziati ha ipotizzato che il danno correlato all'esplosione provenga dall'onda di pressione. Gli studi preliminari del programma DARPA sembrano contraddire tale ipotesi. Quando i maiali sono stati messi in una galleria del vento specializzata che genera onde d'urto come quelle che accompagnano le esplosioni, gli scienziati non hanno visto gli stessi effetti neurologici trovati nei maiali esposti alle esplosioni. Abbiamo dovuto aumentare significativamente la pressione prima di vedere [problemi relativi al cervello], afferma Ling. Questo ci ha fatto fare un passo indietro e dire, forse è qualcos'altro, o non solo l'ondata di pressione.

Radovitzky e Moore affermano che i risultati di Ling non possono essere confrontati direttamente con i propri. I crani dei maiali sono più spessi di quelli umani, per esempio, quindi anche l'interazione tra l'onda di pressione e il cervello dei maiali potrebbe essere diversa. Ma l'apparente contraddizione illustra quanto sia difficile comprendere le lesioni cerebrali.

Il team di Ling inizierà presto a studiare altre potenziali cause di lesioni, come gli impulsi elettromagnetici (EMPs). Se l'EMP di un'esplosione è abbastanza potente, può interferire con i dispositivi elettronici vicini. Il cervello è un organo elettrico, dice Ling. Se un impulso EMP può far fuori una radio, perché non cortocircuitare il cervello?

Nel frattempo, gli studi sui maiali hanno fatto luce sulla biologia delle lesioni cerebrali legate all'esplosione. Gli animali sottoposti a esplosioni mostrano segni di neurodegenerazione: secondo Ling, risultati preliminari suggeriscono che alcune delle fibre neurali dei maiali iniziano a rompersi, innescando la morte cellulare principalmente nel cervelletto (una struttura cerebrale coinvolta nell'equilibrio e nella coordinazione) e nei lobi frontali (che svolgono un ruolo nel controllo degli impulsi, nel giudizio, nella risoluzione dei problemi, nella pianificazione complessa e nella motivazione). Come per i soldati feriti, tuttavia, non è ancora chiaro come se la caveranno a lungo termine i maiali di prova: se guariranno, se i loro deficit di deambulazione continueranno o se le loro lesioni iniziali scateneranno una spirale di degenerazione neurale. E forse la cosa più importante è che rimane incerto se i maiali esposti a ripetute esplosioni subiranno un danno esponenzialmente maggiore di quelli la cui esposizione è più limitata.

Ling sta supervisionando uno studio sui marines addestrati a impostare esplosioni controllate, che dovrebbero fornire alcune prove degli effetti di esplosioni successive ma più lievi. Poiché [essi] si espongono ripetutamente all'esplosione, possiamo determinare se, in effetti, queste esposizioni ripetute causano un lieve trauma cranico, dice Ling. I marines saranno sottoposti a test cognitivi e neuropsicologici e studi intensivi di imaging cerebrale sia prima che dopo il loro addestramento. E poiché la loro esposizione all'esplosione non si verifica sul campo di battaglia, è improbabile che sperimentino lo stress da combattimento che può complicare la diagnosi di lesioni cerebrali.

Segnali misti
Il 20 maggio 2004, il convoglio di Jerry Pendergrass subì un'imboscata. Il sergente della Guardia Nazionale era fuori dal suo Humvee quando una granata a propulsione a razzo è atterrata a pochi piedi dietro di lui ed è esplosa, lanciandolo a 15 piedi in aria. Pochi istanti dopo, Pendergrass si ritrovò disteso a terra, con una scheggia conficcata nella sua gamba e il suo elmo a diversi metri di distanza. Era cosciente ma insicuro di dove fosse, classici segni di commozione cerebrale. Un altro membro della sua unità lo ha trascinato dietro la barriera protettiva dell'Humvee disabile, dove hanno aspettato l'evacuazione verso un checkpoint medico in una zona sicura lungo la strada.

Pendergrass tornò presto in servizio, ignorando i persistenti mal di testa e i problemi di sonno, memoria e equilibrio che lo affliggevano dopo l'esplosione. Quando il suo tour terminò e tornò a casa in North Carolina, prese antidolorifici e bevve, cercando di lavare via sia i suoi ricordi della guerra che la realtà dei suoi problemi di salute. Non è stato fino a quando non ha iniziato un secondo tour - ed è stato evacuato due mesi dopo per danni alla colonna vertebrale legati all'esplosione precedente - che si è reso conto dell'intera entità delle sue ferite. Gli è stato diagnosticato sia un lieve trauma cranico che un disturbo da stress post-traumatico (PTSD), una condizione, definita per la prima volta nei veterani del Vietnam, che può svilupparsi dopo l'esposizione a un evento terrificante. I big bang mi spaventano a morte, dice Pendergrass, in una sala conferenze presso il centro Lakeview Virginia NeuroCare a Charlottesville, in Virginia. Sembra sorpreso anche da piccoli rumori, saltando mentre una fotocopiatrice nelle vicinanze viene spinta in azione.

Pendergrass ha trascorso gli ultimi tre mesi presso NeuroCare, che è partner del Defense and Veterans Brain Injury Center. Il piccolo ambulatorio, con annessa residenza per i pazienti, offre terapia intensiva ed è composto da terapisti occupazionali e fisici, logopedisti e psicologi clinici. Pendergrass sta ricevendo consulenza psicologica per il disturbo da stress post-traumatico e riabilitazione per la sua lesione cerebrale.

Spera di tornare presto a casa, ma la sua guarigione è complicata dalla doppia diagnosi. Nei soldati feriti da esplosione, il disturbo da stress post-traumatico e un lieve trauma cranico spesso si verificano insieme. Le due condizioni condividono anche i sintomi, tra cui depressione, deficit di memoria e attenzione, problemi del sonno e disturbi emotivi, e la ricerca suggerisce che possono aggravarsi a vicenda. Uno studio del 1998 sui veterani con disturbo da stress post-traumatico ha scoperto che quelli esposti alle esplosioni avevano maggiori probabilità di avere deficit di attenzione persistenti e attività cerebrale anormale che persistevano a lungo dopo l'infortunio. E uno studio pubblicato all'inizio di quest'anno in New England Journal of Medicine ha scoperto che il 15 percento dei soldati che hanno riferito di aver subito commozioni cerebrali ha avuto un rischio molto maggiore di sviluppare PTSD: il 44 percento dei soldati che hanno perso conoscenza sul campo di battaglia ha soddisfatto i criteri per il disturbo da stress post-traumatico, rispetto al 16 percento di quelli nelle stesse brigate che hanno sofferto di altri lesioni.

Tuttavia, le due condizioni possono avere prognosi diverse. Sebbene il disturbo da stress post-traumatico sia un grave disturbo d'ansia, spesso può essere trattato efficacemente con terapie psicologiche e farmacologiche. I pazienti con trauma cranico da moderato a grave hanno una prognosi molto peggiore. Anche le persone con commozioni cerebrali, che spesso guariscono da sole, possono avere danni permanenti: i sintomi che persistono per più di sei mesi possono essere permanenti. Nessun trattamento farmacologico si è dimostrato efficace per curare i sintomi a lungo termine e altre terapie sono limitate. Per la maggior parte, ai pazienti vengono semplicemente insegnate nuove strategie per affrontare le loro menomazioni, come portare taccuini per aiutarli a ricordare compiti importanti o designare punti specifici per le loro chiavi.

Determinare la reale portata dell'epidemia di lesioni cerebrali della guerra in Iraq richiederà di stabilire se i sintomi persistenti dei singoli pazienti sono causati principalmente da PTSD o da traumi fisici. Analisi statistica dal New England Journal of Medicine studio ha scoperto che i sintomi duraturi potrebbero essere attribuiti in gran parte al disturbo da stress post-traumatico e alla depressione piuttosto che alle lesioni cerebrali stesse. Ma la conclusione è controversa. Penso che ciò riduca al minimo i potenziali effetti della commozione cerebrale in questa equazione, afferma Barth, neuropsicologo dell'Università della Virginia.

Dichiarare guerra alle lesioni cerebrali: Il neurologo dell'esercito Geoffrey Ling sta cercando di individuare esattamente quali fattori in un'esplosione danneggiano il cervello.

Il dibattito sul fatto che le ferite mentali della guerra siano biologiche o psicologiche si è ripresentato in una forma o nell'altra in ogni grande guerra del secolo scorso, da quando potenti esplosivi si sono diffusi sul campo di battaglia. Durante la prima guerra mondiale, i medici militari hanno coniato il termine shock da proiettile per descrivere la situazione dei soldati che si sono imbattuti negli ospedali dell'esercito afflitti da vertigini e confusione, contrazioni incontrollabili o incapacità di parlare. In un primo momento i medici attribuirono i sintomi a danni cerebrali causati dalle frequenti esplosioni che caratterizzavano la nuova guerra di trincea. Ma quando i soldati che non erano mai stati esposti a esplosioni iniziarono a riferire simili lamentele, gli psichiatri militari iniziarono a sospettare una sorta di isteria innescata dal combattimento. Un sistema di etichettatura utilizzato all'epoca dall'esercito britannico suggerisce la difficoltà di distinguere tra i due problemi (e l'obbrobrio morale attribuito a coloro la cui condizione era ritenuta psicologica). Le vittime sono state designate come ferite da shock, il che significa che i sintomi sono sorti dopo che il soldato è stato bombardato, o malati da shock, il che significa che i sintomi non sono stati collegati direttamente a un'esplosione. Solo quelli con lo status di feriti hanno ricevuto pensioni e hanno avuto l'onore di indossare strisce sulle loro uniformi.

David Moore di Walter Reed spera che le nuove tecnologie di imaging risolvano finalmente il dibattito identificando il sottile danno neurologico inflitto dalla commozione cerebrale. Una tecnologia promettente è l'imaging del tensore di diffusione (DTI), una variazione della tradizionale risonanza magnetica (MRI) che evidenzia la sostanza bianca, le lunghe fibre nervose che collegano le cellule cerebrali. Recenti studi su persone con lesioni cerebrali traumatiche lievi (da incidenti stradali, ad esempio) suggeriscono che i cambiamenti nell'organizzazione della sostanza bianca del cervello sono correlati ai deficit cognitivi dei pazienti. Prove preliminari suggeriscono che i pazienti che mostrano la maggiore interruzione della sostanza bianca all'inizio hanno anche gli esiti più scarsi.

In un ampio studio in corso presso Walter Reed, che Moore sta supervisionando, i ricercatori utilizzeranno il DTI per confrontare i soldati di ritorno che hanno subito esplosioni e riportare i segni distintivi di commozione cerebrale - perdita di coscienza o consapevolezza situazionale - con un gruppo di controllo militare che non riporta precedenti cervelli lesioni. Gli scienziati sperano che le immagini li aiutino a identificare specifici cambiamenti cerebrali legati alla commozione cerebrale, il che renderà più facile diagnosticare la lesione e prevederne l'esito.

Sopraffatto
Tre anni dopo il soggiorno di Geoffrey Ling in Iraq, la sua guerra alle lesioni cerebrali è appena iniziata. Gli scienziati hanno prove preliminari che le forze uniche delle esplosioni possono danneggiare direttamente il cervello, indipendentemente da eventuali lesioni contundenti che l'esplosione potrebbe causare. Le domande chiave, tuttavia, rimangono senza risposta. Quali aspetti dell'esplosione fanno più danni? Come possono i militari proteggere meglio il proprio personale? E forse la cosa più importante per le legioni di soldati di pattuglia, può l'esposizione ripetuta a deboli esplosioni portare a danni cerebrali di lunga durata?

La prognosi per i soldati che tornano a casa con sintomi di danno cerebrale non è incoraggiante. Decenni di ricerca sui traumi cranici civili sono arrivati ​​a ben poco; trattamenti che sembravano promettenti nei modelli animali si sono rivelati inefficaci nei test sull'uomo. È un'area completamente inesplorata dello sviluppo medico, afferma il chirurgo traumatologico Jon Bowersox. Mentre i militari stanno testando una manciata di farmaci esistenti, c'è una discrepanza temporale quando si tratta di sviluppare nuovi trattamenti specifici per le lesioni cerebrali traumatiche, osserva Bowersox. L'esercito è interessato a sviluppare prodotti che possono avere durante la guerra in corso, dice. Non sono abituati al fatto che lo sviluppo medico ha una linea temporale più lunga.

Anche le poche terapie che esistono saranno difficili da fornire a tutti coloro che ne hanno bisogno. Cosa faremo con tutte queste persone? chiede Barth. Stiamo parlando di migliaia. Questo travolgerà gli ospedali della Virginia. I militari stanno preparando alcuni di quegli ospedali per affrontare meglio le lesioni cerebrali, assumendo neuropsicologi per fare diagnosi e altri esperti per eseguire programmi di riabilitazione. Ma le risorse sono limitate. In alcuni centri medici, i medici non hanno ricevuto alcuna formazione in riabilitazione oltre alla medicina clinica, afferma Bowersox.

Forse la sfida più grande sarà aiutare i soldati feriti a riprendere le loro vite precedenti. I giovani non sono attrezzati emotivamente e finanziariamente per gestirlo, afferma Marilyn Price Spivack, fondatrice della Brain Injury Association del Massachusetts, che ha recentemente avviato uno sforzo di sensibilizzazione rivolto ai veterani. Spesso non possono tornare ai loro lavori civili e sono molto difficili da assumere.

L'obiettivo di strutture come NeuroCare è riportare le persone al servizio o ai loro lavori civili. Ma anche una rapida visita ad alcuni pazienti mostra quale lunga strada sarà per molti di loro. In clinica, un paziente si scusa mentre si contrae in modo incontrollabile. Un altro lascia bruscamente la stanza, improvvisamente sopraffatto dall'ansia. E Pendergrass, che ha avuto seri problemi di equilibrio da quando si è infortunato, difficilmente potrà tornare al suo precedente lavoro appendendo le linee elettriche. Non sa ancora cosa farà quando lascerà il centro di riabilitazione.

Emily Singer è BAMBINI editore di biotecnologie e scienze della vita.

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