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Trattare la dipendenza con un'app

Lauren giustizia
Quando ho parlato con Tasha Hedstrom questo inverno, era sobria da più di 61 giorni. Dopo aver lottato con la dipendenza da oppioidi per 15 anni, Hedstrom sta assumendo Vivitrol, un farmaco che blocca gli effetti piacevoli degli oppioidi e riduce il desiderio. Va a un programma di recupero imposto dal tribunale tre giorni alla settimana e tiene traccia dei suoi progressi su un'app per telefono che ha trovato su Facebook, chiamata Triggr Health.
Hedstrom dice di non aver mai trovato utili programmi di supporto tra pari come Narcotics Anonymous. Non mi piace l'atmosfera. Mi sembra che le persone parlino di usarlo e glorificarlo, dice. Non mi piace raccontare la mia storia un milione di volte diverse.
Questa storia faceva parte del nostro numero di maggio 2017
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Triggr è stato un modo diverso per accedere al supporto. Oltre a monitorare il numero di giorni in cui è stata in recupero, l'app collega Hedstrom a un team di allenatori di recupero, che chattano con lei periodicamente durante il giorno tramite SMS e messaggi dell'app. Se non ha contattato Triggr per un giorno intero, il team la contatta. In genere parlano di come sta andando la sua giornata o di obiettivi che si è prefissata, ma recentemente l'hanno aiutata a superare una sfida inaspettata. Uno sconosciuto ha seguito la sua macchina in un parcheggio e ha parcheggiato accanto a lei, poi le ha offerto della droga. Non sapendo cosa fare, Hedstrom ha scritto a Triggr. Non si tratta solo di dipendenza, dice. È come se fossimo amici. È necessario disporre di supporti di backup.
Nel 2015 sono morte 33.000 persone negli Stati Uniti overdose da oppiacei —il numero più alto mai registrato e più del doppio della cifra del 2005, secondo il National Institute on Drug Abuse. Ogni anno si verificano più di mezzo milione di ricoveri correlati alla dipendenza da oppiacei, per un costo di 15 miliardi di dollari, secondo un studi recenti . Decine di miliardi in più vengono spesi in cliniche e altri trattamenti.
In totale, 23 milioni di americani hanno un disturbo da uso di sostanze che coinvolge droghe illecite o alcol, secondo i dati del 2013 raccolti dalla Substance Abuse and Mental Health Services Administration, parte del Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti. Ma meno del 20 per cento di coloro che necessitano di cure lo riceveranno. E mentre la forma più comune di trattamento, Alcolisti Anonimi o Narcotici Anonimi, può essere abbastanza efficace per alcuni, secondo un sondaggio il 75% delle persone in tali programmi ha una ricaduta nel primo anno. Sebbene sia disponibile un'ampia gamma di trattamenti, afferma James R. McKay, esperto di dipendenze e professore di psicologia all'Università della Pennsylvania, ci sono persone per le quali nessuna di queste cose funziona davvero.
Le nuove tecnologie offrono ancora un'altra opzione, sfruttando i computer che portiamo nelle nostre tasche. Delle 165.000 app per smartphone per l'assistenza sanitaria, le app per la salute mentale sono la categoria più grande, comprese centinaia di opzioni relative alla dipendenza che offrono citazioni ispiratrici, indicazioni per riunioni di AA nelle vicinanze, guide per l'ipnosi e gruppi di supporto online tra pari.

I disegni dei figli di Hedstrom, Riley, quattro anni, e Jeremiah, 11 mesi, decorano le pareti della sua casa.
Triggr è più ambizioso. Utilizzando i dati raccolti dagli smartphone, l'azienda mira non solo ad aiutare le persone a gestire le voglie e lo stress che innescano il consumo di droghe, ma anche a prevedere effettivamente quando qualcuno ricadrà e interverrà. Triggr raccoglie indizi da cose come il coinvolgimento dello schermo, i modelli di sms, i registri del telefono, la cronologia del sonno e la posizione. Questi sono combinati con le informazioni raccolte dalle comunicazioni dei partecipanti con lo staff della startup sulla sua piattaforma, come la preferenza per la droga, la storia della droga e la presenza di parole pericolose come brama o stress, e alimentate in una serie di algoritmi. Il sistema ha accesso a informazioni generali su altre attività di sms ed e-mail, ma non al contenuto di SMS o chiamate private. Utilizzando l'apprendimento automatico, ricerca modelli che indicano una maggiore probabilità di ricaduta. Quando la probabilità sale a un livello pericoloso, un membro del team di recupero interviene o avvisa il team di assistenza esterna di un cliente.
Né l'azienda né i clienti diranno quanto costa utilizzare la piattaforma, anche se in alcuni progetti pilota Triggr sembra addebitare pochissimo o nulla. Hedstrom ha scaricato l'app gratuitamente, ma ora paga una tariffa mensile per l'utilizzo del sistema, che secondo lei è meno di due dollari al giorno. Il modo più promettente per Triggr di fare soldi potrebbe essere quello di condividere i risparmi finanziari che l'uso dell'app potrebbe offrire agli assicuratori e alle agenzie governative che pagano le spese mediche associate alla dipendenza. Un trattamento ospedaliero iniziale di 30 giorni può costare $ 17.000 e le visite al pronto soccorso e altri costi associati si sommano rapidamente.
Chris Olsen, partner della società di venture capital Drive Capital, uno degli investitori di Triggr, afferma che è stato stimato che l'Ohio Medicaid sta spendendo fino a $ 5 miliardi all'anno per infezioni da epatite C, che sono fortemente correlate all'uso di droghe iniettabili. Se riusciamo a ridurlo, dice Olsen, credo solo che ci sarà un modello di reddito lungo la linea. Tra coloro che utilizzano l'app oggi ci sono pazienti che hanno subito una riabilitazione presso lo Sprout Health Group, una catena di centri di trattamento delle dipendenze con sede nel New Jersey. Il CEO di Sprout, Arel Meister--Aldama afferma che prima di Triggr, un paziente che era stato in un programma a tempo pieno in media per 45 giorni e poi era tornato nella comunità sarebbe stato rintracciato con telefonate periodiche e invitato a eventi per alumni, ma era difficile sapere come stessero davvero le persone. Ora i consulenti di Sprout ricevono avvisi da Triggr quando un paziente sembra a rischio. Ci sono falsi allarmi, ma spesso catturiamo le persone mentre si recano ai loro spacciatori. Oppure staranno seduti fuori da un bar pensando di entrare, dice Meister-Aldama.

Dopo aver lottato con la dipendenza per 15 anni, Hedstrom ha scoperto che i gruppi in 12 fasi non fanno per lei. Triggr, tuttavia, è diventato un prezioso supporto.
I tassi di riammissione di Sprout sono effettivamente aumentati da quando l'azienda ha iniziato a utilizzare Triggr, ma il costo complessivo per paziente è diminuito. Questo perché i suoi consulenti sono stati in grado di aiutare i pazienti prima, evitando costosi soggiorni in strutture di trattamento e cure di emergenza. Con i dati che sta ricevendo da Triggr, dice Meister-Aldama, ha una migliore comprensione di quanto costerà curare ogni paziente. Si aspetta che in futuro sarà in grado di accettare pagamenti forfettari per paziente invece di addebitare tariffe basate sui servizi.
La piattaforma che Meister-Aldama ha trovato così utile non funzionerebbe senza gli smartphone onnipresenti e i recenti progressi nell'apprendimento automatico. E non esisterebbe affatto se non fosse stato per il dolore di una studentessa universitaria e per il tempestivo intervento di sua madre.
Intuizione materna
John Haskell, cofondatore e CEO di Triggr, ha avuto l'idea dell'app e del più ampio sistema di assistenza durante un periodo difficile della sua vita. Mentre era uno studente universitario a Stanford, ha combattuto la depressione maniacale, trascorrendo cinque anni a scuola senza conseguire una laurea. E uno dei suoi amici a Stanford ha lottato con problemi di salute mentale e abuso di sostanze. È arrivata a un punto in cui non voleva continuare con il trattamento e ha considerato il suicidio. In un momento particolarmente critico, sua madre ha chiamato. La telefonata mise sua figlia su un percorso più positivo, e quando Haskell chiese alla madre cosa avesse spinto la chiamata proprio in quel momento, lei lo attribuì a un'intuizione materna.
L'intuizione materna era qualcosa che Haskell pensava dovesse essere riproducibile con l'aiuto della tecnologia intelligente.
Sapeva che qualcosa non andava. Poteva sentirlo. Ma la cosa particolarmente interessante di quell'esperienza è che si trattava di tutti questi punti dati. E tutto tracciabile sul tuo telefono, dice. Ad esempio, la sua amica aveva sempre amato Words with Friends, un gioco multiplayer online simile a Scrabble, ma aveva smesso di giocare. Stava inviando messaggi nel cuore della notte, un segno evidente che non stava dormendo. Il concetto di intuizione è puramente una questione di dati, dice Haskell. Perché non riesci a scalare l'intuizione materna?
Sei anni dopo, la macchina dell'intuizione materna di Haskell occupa due lunghi tavoli bianchi in un secondo piano senza ascensore nel quartiere River North di Chicago. A un tavolo siede un piccolo gruppo di programmatori e data scientist, molti con background in aziende più grandi, tra cui Google, che stanno costruendo l'app e la sua piattaforma. Sull'altro lato di una parete divisoria parziale, a un tavolo bianco identico, siede il gruppo di recupero, una squadra di quattro o cinque persone che interagiscono con i partecipanti sulla piattaforma. Tutti si trovano di fronte allo schermo di un computer.
I tecnici lavorano con i dati che i sensori stanno estraendo dai telefoni dei partecipanti e dalle loro interazioni con il team di recupero, identificando schemi che segnalano una mossa nella direzione sbagliata. Ventiquattro ore al giorno, sette giorni alla settimana, Triggr veglia attivamente su tutti sulla piattaforma, con un solo membro del team di recupero che segue 500 persone in qualsiasi momento. Ogni partecipante ha una valutazione su una scala da 1 a 10 in base ai modelli che l'algoritmo di Triggr sta tracciando. Un 1 significa che le cose stanno andando molto bene. Un 10 è un avviso che la persona sta esibendo un modello di comportamento che potrebbe essere sull'orlo di una ricaduta e deve essere contattata.
La maggior parte delle comunicazioni del personale con i clienti avviene tramite messaggi di testo o app. Senza gli indizi che potrebbero ottenere di persona dal contatto visivo e dal linguaggio del corpo, o al telefono dal tono di voce di qualcuno, il team fa molto affidamento sugli avvisi dei suoi algoritmi.
Sei un robot?
I sistemi di apprendimento automatico di Triggr hanno reso la piattaforma più intelligente nel tempo, studiando sia le interazioni con i partecipanti che i milioni di punti dati raccolti dai loro smartphone. I sistemi ricercano anomalie, interruzioni rispetto alla routine tipica di un cliente. Man mano che più persone utilizzano il sistema e più dati vengono raccolti e studiati, la capacità di vedere i segni di una potenziale ricaduta migliora. Con un'accuratezza dell'85% un anno fa, Triggr può ora prevedere con un'accuratezza del 92% quando è probabile che un cliente scivoli nei prossimi tre giorni. L'intervento tempestivo che tali previsioni rendono possibile sta migliorando significativamente i risultati dei clienti, afferma l'azienda.

Hedstrom a casa con i suoi ragazzi.
Il disordine dei dati è ciò che ha convinto il data scientist di Triggr, John Santerre, che l'apprendimento automatico potrebbe essere efficace contro il problema. Alcuni dei più importanti segnali di pericolo di un errore imminente non hanno nulla a che fare direttamente con droghe o alcol. Sono invece eventi della vita, come la morte di un familiare o di un altro utente, una relazione, un problema con l'alloggio. Solo una deviazione dalla normale routine di un cliente, qualcosa di piccolo come un messaggio che arriva in un momento insolito, aumenta la possibilità di una ricaduta nei prossimi giorni. Triggr non ha nemmeno bisogno di sapere da chi proviene quel testo o cosa dice. L'interruzione della routine è l'indizio critico.
Triggr sta raccogliendo ogni dato possibile su come aiutare le persone a resistere a un'urgenza che si gonfia e poi cade, e ha assunto il difficile compito di costruire un sistema progettato per funzionare con il minimo input umano mentre produce un servizio personalizzato per ciascuno partecipante. Sebbene gli algoritmi possano determinare l'arrivo di un errore, intervenire per fermarlo non è necessariamente adatto all'automazione. Il nostro obiettivo è renderlo il più umano possibile, afferma Haskell. Tuttavia, i clienti a volte chiedono agli allenatori di recupero se sono robot. Tasha Hedstrom l'ha fatto; Triggr ha risposto chiedendo se lei era un robot. L'umorismo è una delle tecniche che l'algoritmo ha determinato per funzionare bene con alcuni partecipanti.
Gli allenatori testano sempre i messaggi inviati ai clienti in risposta a diversi tipi di problemi. Quelli che risuonano sono condivisi con il team di ingegneri; quando una chiamata simile arriverà più tardi, il sistema saprà suggerire quella risposta efficace. Una volta che Triggr determina che una persona è in pericolo di ricaduta, è il momento della parte davvero difficile: l'intervento per fermare il comportamento autodistruttivo. Gli esseri umani supervisionano l'interazione, ma quando il rischio di qualcuno aumenta, un membro del team di recupero viene automaticamente avvisato del modo più efficace per contattare quel cliente e del tipo di messaggio a cui è più probabile che risponda. Questo è il più vicino all'idea di intuizione digitale di Haskell come Triggr è arrivato finora.
Nessuno smartphone
Un grande obiettivo per Haskell è lo sviluppo di connessioni con le organizzazioni di servizio alla comunità e, in una piovosa mattina di gennaio, si trovava in una sala conferenze a Framingham, Massachusetts, a spiegare con entusiasmo l'app a un gruppo di consulenti del South Middlesex Opportunity Council (SMOC ), un'organizzazione no profit locale. SMOC aveva appena lanciato Triggr come parte di un programma per entrare in contatto con i tossicodipendenti al pronto soccorso dopo un'overdose. Come molte parti del nord-est, del Midwest e degli Appalachi, Framingham sta soffrendo un numero crescente di overdose da oppioidi: ora sono in media 10 al mese.
Alcuni consulenti presenti nella stanza si sono preoccupati che non tutti i potenziali clienti abbiano smartphone. Altri volevano un servizio che Triggr non offre: avvisi quando un cliente ha contattato uno spacciatore o ha usato nuovamente droghe. Haskell aveva risposte per ogni domanda, ma un mese e mezzo dopo la presentazione, Krystin Fraser, che gestisce la sovvenzione, ha affermato che delle prime otto persone che si sono iscritte, solo una ha accettato di scaricare Triggr. Alcuni non hanno uno smartphone, ha spiegato, mentre altri semplicemente non vogliono che qualcuno li guardi. Nel mese successivo, altre 13 persone si sono iscritte all'app.

Hedstrom non controlla la sua app Triggr in orari specifici della giornata, ma quando controlla, dice, riceve immediatamente una risposta dal personale di recupero.
La maggior parte delle app per la salute non sono regolamentate dalla Food and Drug Administration e l'azienda ha scelto di non pubblicare alcun test clinico della sua piattaforma, cosa che non è tenuta a fare. Sta monitorando i risultati a lungo termine per le persone che usano Triggr e la sua decisione pone l'onere sull'azienda di dimostrare che ha davvero realizzato qualcosa di straordinario. È in un campo affollato. C'è stato un eccesso di app per la salute mentale, la maggior parte dell'uso e dell'efficacia discutibili, afferma John Torous, direttore del programma di psichiatria digitale presso il Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston. Torous fa parte di uno studio che utilizza i dati del telefono passivo per seguire le persone che soffrono di schizofrenia, un disturbo mentale che è abbastanza diverso dalla dipendenza ma può presentare comportamenti di base simili, come il sonno interrotto. Le persone sottovalutano quanto sia complesso lavorare con questi dati, afferma Torous. Abbiamo smartphone per il mercato di massa da 10 anni e non abbiamo ancora rivoluzionato la cura della salute mentale. Se fosse stato facile come creare un'app, in 10 anni sarebbe stato fatto. Le persone sono complesse. Possiamo raccogliere tutti questi dati, ma come li analizziamo in modo valido?
Jukka-Pekka Onnela, professore di biostatistica al T.H. La Chan School of Public Health e il collaboratore di Torous allo studio sulla schizofrenia sono più ottimisti. Poiché le persone usano i telefoni per esigenze sempre più quotidiane come orari, navigazione e comunicazione, i dati di questi dispositivi diventano molto, molto potenti, afferma Onnela. Ciò è particolarmente vero per le condizioni in cui il comportamento è fortemente influenzato dall'ambiente circostante e dalla storia recente di una persona, così come per le persone con disturbi psicologici o dipendenza.
Quando sono svegli, gli schermi dei telefoni delle persone possono essere accesi più di 20 volte all'ora. Onnela ha scoperto che quella frequenza è un indicatore affidabile dei modelli di sonno, qualcosa di essenziale per comprendere la malattia psicologica e curarla.
In passato molte misurazioni sono state limitate ai laboratori o agli studi medici, afferma Onnela. Quello che stiamo cercando di fare è catturare i sintomi in natura, il modo in cui le persone vivono effettivamente le loro vite.