Sto ancora aspettando la medicina personalizzata

Nausea, stanchezza, vertigini, secchezza delle fauci, insonnia. Per le persone come me, che sembrano suscettibili a tutti gli effetti collaterali possibili, è obbligatorio leggere il tipo minuscolo sugli annunci per nuovi farmaci. NyQuil mi mette in un delirio semicosciente. La codeina mi fa vomitare. E al college, quando il mio medico mi ha prescritto Wellbutrin per aiutarmi a smettere di fumare, ho avuto una visione offuscata e i peggiori mal di testa della mia vita.

Dato che la mia storia travagliata con i farmaci è condivisa da mia madre e mia sorella, ho sospettato a lungo una base genetica per la mia sensibilità. Così come molti altri, negli ultimi anni ho anticipato con impazienza i benefici della farmacogenomica, un campo i cui ricercatori mirano a consentire ai medici di adattare le prescrizioni alla composizione genetica dei loro pazienti. È una delle promesse più allettanti dell'era genomica: test facili e veloci che ti dicono quali farmaci assumere o quale dose è giusta per te.

Questa storia faceva parte del nostro numero di novembre 2006

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Sono stati sviluppati alcuni test per malattie specifiche, come il cancro, in particolare un test genetico che prevede quali pazienti con cancro del polmone risponderanno ad alcuni farmaci. Ma un nuovo prodotto, commercializzato dal colosso farmaceutico svizzero Roche e approvato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti nel gennaio 2005, ha ora il potenziale per iniziare a rendere la farmacogenomica ampiamente accessibile. Chiamato saggio AmpliChip CYP450, utilizza analisi genetiche per accertare la velocità con cui le persone metabolizzano determinati farmaci, prevedendo così chi ha maggiori probabilità di sperimentare effetti collaterali spiacevoli o addirittura tossici.

Quando due persone prendono la stessa dose di un farmaco, i loro corpi possono metabolizzarlo in modo così diverso che la quantità di esso che può agire sul suo bersaglio varia enormemente. Alcune persone possono avere una forma particolarmente efficiente di un enzima che scompone un farmaco; altri potrebbero avere una versione meno funzionale. Il test AmpliChip funziona rilevando variazioni specifiche nei geni che codificano per due importanti enzimi che metabolizzano i farmaci, CYP2D6 e CYP2C19. Questi enzimi aiutano ad abbattere il 25% di tutti i farmaci, compresi i farmaci più comunemente prescritti negli Stati Uniti, come antidepressivi, medicinali per la pressione sanguigna, medicinali per la tosse e antidolorifici.

Le persone con variazioni genetiche che forniscono loro versioni meno efficienti degli enzimi, note come metabolizzatori poveri, potrebbero avere livelli elevati di un farmaco nel loro corpo per un periodo più lungo, aumentando il potenziale di effetti collaterali. Le persone con copie funzionanti dei geni sono chiamate metabolizzatori estensivi, mentre le persone con copie extra del gene CYP2D6 funzionante sono etichettate come metabolizzatori ultrarapidi. Questo tipo di informazioni è qualcosa che ogni medico che visita i pazienti dovrebbe sapere, afferma Julio Licinio, psichiatra presso la Miller School of Medicine dell'Università di Miami ed editore di Il giornale di farmacogenomica .

Le variazioni del CYP2D6 si verificano relativamente frequentemente nel pool genico, sebbene l'incidenza differisca per gruppo di popolazione. Circa il 5-10% dei caucasici ha un profilo genetico che li rende scarsi metabolizzatori di farmaci scomposti dal CYP2D6, mentre tra gli asiatici la proporzione è più simile al 15-20%. E quasi il 30 percento delle persone provenienti dal Nord Africa e dal Medio Oriente sono metabolizzatori ultrarapidi, il che significa che potrebbero aver bisogno di dosi superiori a quelle standard di vari farmaci.

Oltre ad aiutare le persone a evitare effetti collaterali, l'AmpliChip potrebbe salvare vite umane. Alcuni antidepressivi più vecchi, ad esempio, possono causare problemi cardiovascolari se ingeriti in dosi sufficientemente elevate. E mentre la maggior parte dei farmaci viene somministrata nella loro forma terapeuticamente attiva, alcuni farmaci, come il farmaco per il cancro al seno tamoxifene, devono essere metabolizzati per essere efficaci, quindi potrebbero non funzionare nei metabolizzatori poveri.

Gli eventi avversi [da farmaci] costano al sistema sanitario pubblico da uno a due miliardi di dollari all'anno, afferma Lawrence Lesko, direttore dell'Ufficio di farmacologia clinica presso la FDA. Uno dei [risultati] sarà l'uso potenziale di dispositivi come AmpliChip. Aggiunge che in futuro, medici o aziende farmaceutiche potrebbero essere ritenuti responsabili se un paziente non viene sottoposto a un test genetico e presenta gravi effetti collaterali. Penso che vedremo un enorme interesse dei consumatori per la farmacogenomica, afferma Lesko. E penso che vedremo più test.

Confusione comica

Forse. Ma è chiaro che il boom dei consumi non è ancora iniziato. Per gli esami del sangue di routine come quelli per il colesterolo alto o l'anemia, vai in un laboratorio in fondo al corridoio dall'ufficio del medico, consegna del sangue e ricevi una chiamata con i risultati pochi giorni dopo. Ma come ho imparato rapidamente, l'assoluta novità del test AmpliChip rende le cose molto più difficili. Per prima cosa, il test è enormemente costoso: ho pagato $ 1.360, anche se i prezzi variano a seconda del laboratorio e non è coperto dalla maggior parte delle compagnie assicurative. E molti medici non hanno familiarità con il test e potrebbero essere riluttanti a ordinarlo. Quando ho chiesto al mio medico di farmi esaminare, ha rapidamente respinto l'idea. Non aveva mai sentito parlare del test; inoltre, mi disse, poteva calcolare la mia dose ottimale di vari farmaci alla vecchia maniera, per tentativi ed errori.

Quando finalmente ho avuto l'opportunità di fare il test (grazie a un nuovo dottore e un sussidio da Revisione della tecnologia ), ho riscontrato un livello di confusione quasi comico. Sebbene il mio nuovo medico più giovane fosse più aperto all'idea, sono stato il primo dei suoi pazienti a chiedere dell'AmpliChip e non aveva idea di come ordinarlo. Ho trovato le indicazioni per la prescrizione sul sito web di Roche e un elenco dei pochi laboratori nel paese che offrono effettivamente il test. Quando ho chiamato il più vicino di loro, a 20 minuti di auto da Boston, la persona all'altro capo del telefono ha detto che non sapeva di cosa stessi parlando e ha riattaccato.

Le chiamate sia a Roche che al quartier generale del laboratorio hanno risolto la confusione, e pochi giorni dopo sono arrivato in un centro commerciale medico con una prescrizione del mio medico e istruzioni specifiche per il flebotomo: dille di prelevare sette millilitri di sangue in un tappo color lavanda tubo e conservarlo a temperatura ambiente, per evitare che la confusione persista. Quando ho chiesto al flebotomo quanto tempo avrei dovuto aspettare per ottenere i risultati, lei ha risposto che non ne aveva idea. Sono stato il suo primo paziente a fare il test.

Una settimana dopo, sono andato allo studio del mio medico. Mi ha mostrato un documento di una pagina con un grafico che elenca alcuni dei farmaci metabolizzati dagli enzimi rilevanti, nonché le definizioni di metabolizzatori poveri e ultrarapidi. Nella parte superiore della pagina c'era un piccolo riquadro contenente la somma totale dei miei risultati: CYP2D6, metabolizzatore esteso, CYP2C19, metabolizzatore esteso. Con mia grande sorpresa, sono del tutto normale. Le mie sequenze di DNA che codificano entrambi gli enzimi non contengono nessuna delle varianti note che le renderebbero meno efficaci nel metabolizzare farmaci come la codeina e gli ingredienti di NyQuil.

Questo significava che avevo immaginato gli effetti collaterali di vari farmaci? La nausea e il mal di testa erano davvero una sorta di effetto placebo negativo? Dopo aver consultato diversi esperti, non so ancora la risposta. Walter Koch, capo della ricerca presso Roche Molecular Diagnostics, spiega che una complessa rete di fattori può influenzare la risposta di un individuo ai farmaci, tra cui età, sesso, dieta, livelli ormonali, farmaci concomitanti e variazioni ereditarie [in geni diversi da quelli testati per dall'AmpliChip].

È anche possibile che io possieda una rara mutazione in CYP2D6 o CYP2C19, una mutazione che il test AmpliChip non cerca. Sebbene l'AmpliChip rilevi la maggior parte delle mutazioni clinicamente rilevanti note in questi geni, secondo Licinio di Miami vengono ancora scoperte nuove varianti dei geni. In definitiva, il mio enigma indica una limitazione dei test diagnostici. Questi test sono solo una delle informazioni che dovrebbero far parte della storia di un paziente, insieme alla tua età, alla storia medica dei tuoi genitori e ad altri fattori, afferma Lesko.

Chi paga?

Ma a più di mille dollari a test, l'AmpliChip non è solo un'altra informazione facilmente ottenibile. Per la maggior parte dei pazienti, i test genetici rimangono costosi ed esotici, sia economicamente che logisticamente inaccessibili. Quindi cosa ci vorrà perché le informazioni sulla farmacogenomica diventino una parte standard delle nostre cartelle cliniche? Gli esperti dicono che istruire i medici è uno dei maggiori ostacoli. Quando la maggior parte dei medici frequentava la scuola di medicina, la farmacogenomica non faceva parte della loro formazione, afferma Licinio.

Già, però, sempre più medici vogliono utilizzare questi test. David Mrazek, presidente del dipartimento di psichiatria e psicologia presso la Mayo Clinic di Rochester, MN, li usa di routine nella pratica clinica. Dice che il vantaggio della farmacogenomica in psichiatria è chiaro: le persone variano enormemente nella loro risposta agli antidepressivi e agli antipsicotici, entrambi i quali possono causare fastidiosi effetti collaterali. Alcuni pazienti trascorrono settimane o mesi o addirittura anni a provare diverse dosi di vari farmaci per trovare quello che porta il massimo sollievo con il minor numero di problemi. Testando le varianti genetiche negli enzimi che metabolizzano i farmaci, Mrazek è in grado di salvare i suoi pazienti da molti di quei tentativi ed errori. Se un paziente è un povero metabolizzatore di Prozac, gli inizierò con un farmaco diverso, dice.

Il vero ostacolo, quindi, sarà finanziario. Le compagnie assicurative considerano ancora l'AmpliChip sperimentale ed è improbabile che lo copriranno fino a quando ampi studi clinici non dimostreranno che può aiutare i pazienti e ridurre i costi. Tali studi, già in corso per i disturbi psichiatrici, aiuteranno anche a determinare come utilizzare al meglio il test.

Qualunque siano le considerazioni economiche e assicurative, tuttavia, l'avvento di test genetici come AmpliChip sembra quasi inevitabile. E per i pazienti, questa è una buona cosa.

Emily Singer è l'editor di biotecnologie e scienze della vita di Technology Review.

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