211service.com
Segue un dibattito mentre i test prenatali vanno oltre la sindrome di Down
La consulente genetica Emily Hardisty si è seduta di fronte a tre venditori della società biotecnologica di San Diego Sequenom due settimane fa. Il team di vendita era venuto a proporle un nuovo modo per scrutare più a fondo che mai il genoma di un feto durante la gravidanza.
Sequenom afferma che il suo test, che è diventato disponibile oggi, promette più informazioni sui cromosomi del tuo bambino rispetto a qualsiasi esame del sangue prenatale fino ad oggi. Ma Hardisty non stava mordendo. Dice che il suo centro, presso l'Università della Carolina del Nord, a Chapel Hill, non ha intenzione di ordinarlo. Non è chiaro quanto sia accurato il test, dice, o anche se andrà davvero a beneficio dei genitori.
Spinte dal profitto e da una potente tecnologia, diverse aziende biotecnologiche stanno ampliando i popolari test di screening prenatale. Oltre a cercare la sindrome di Down, stanno iniziando a verificare la presenza di rotture ed errori più piccoli lungo i 23 set di cromosomi di un bambino che possono anche causare difetti alla nascita gravi, anche se rari. In opuscoli rivolti alle future mamme , Sequenom fattura il suo test esteso come l'unico esame del sangue prenatale che analizza ogni cromosoma del tuo bambino in via di sviluppo.
In pratica, il nuovo test esegue la scansione del genoma ad alto livello, alla ricerca di DNA mancante o aggiunto. Come i test precedenti, può rilevare una copia extra del cromosoma 21, la causa della sindrome di Down. Ma segnalerà anche qualsiasi pezzo di DNA mancante, duplicato o fuori posto più grande di sette milioni di lettere genetiche, circa 1/20 delle dimensioni di un cromosoma.
Si tratta di rilevare qualsiasi cambiamento così grande, perché sarà rilevante, afferma Dirk van den Boom, responsabile scientifico e strategico di Sequenom. Egli stima che il test esteso individuerebbe un problema serio in una gravidanza su 1.000.
Sequenom afferma che sta commercializzando il test ampliato, che per ora costa circa $ 3.000, agli specialisti, ma tiene d'occhio ogni gravidanza. I dirigenti dell'azienda hanno detto agli analisti di Wall Street che si aspettano che il test ampliato diventi standard. La maggior parte del costo sarà coperto da assicurazione.
I nuovi test significano che ogni madre potrebbe presto essere esposta a reperti genetici esoterici e all'avanguardia del tipo fino ad ora offerto solo da laboratori specializzati e che richiedono una biopsia o un'amniocentesi. Sequenom afferma che il suo test non invasivo, chiamato MaterniT Genome, è equivalente a un cariotipo, o un'ispezione ravvicinata dei cromosomi di un bambino al microscopio.
Si prevede che le versioni future di tali test esamineranno il genoma con ancora più precisione, prevedono le aziende. Daixing Zhou, CEO della società di test cinese Berry Genomics, afferma che la sua azienda sta preparando un test prenatale per il lancio questo autunno che rileverebbe qualsiasi errore subcromosomico superiore a due milioni di lettere del DNA.
Tali test fornirebbero ai genitori un tipo di informazioni senza precedenti, come i geni di rischio per l'autismo, oltre a centinaia di rari disturbi dello sviluppo. Sebbene ciò possa rilevare problemi in tempo per un aborto o per prepararsi a un bambino disabile, i gruppi di medici affermano che ci sono ancora troppo pochi dati a sostegno dell'uso dei test. Nelle linee guida appena pubblicate, l'American Congress of Obstetricians and Gynecologists ha concluso che lo screening di routine per i difetti cromosomici più piccoli non dovrebbe essere eseguito.
Più grande è venduto come migliore. Le aziende stanno guidando questo, non i pazienti e non i fornitori, afferma Katie Stoll, consulente genetica nello stato di Washington e membro della Genetic Support Foundation senza scopo di lucro. Le aziende non sono vincolate dalle linee guida professionali nel decidere quale test vendere.
Alcuni esperti di genetica affermano che estrarre più informazioni dal DNA prenatale è inevitabile e probabilmente una buona idea. Vedo un grande riconoscimento, dice Ronald Wapner, un professore della Columbia University che ha lavorato con le aziende per aiutare a studiare i loro test prenatali. Perché non vorresti vedere queste cose? Alcune persone sono resistenti ma è perché questi sono pensieri nuovi di zecca. Abbiamo bisogno di più informazioni, non di meno.
Sequenom ha lanciato il primo esame del sangue accurato per la sindrome di Down nel 2011. Quel disturbo deriva dall'avere tre copie del cromosoma 21, invece delle solite due. Da allora, una mezza dozzina di test concorrenti hanno raggiunto il mercato. Come quelli di Sequenom, tutti usano veloci macchine di sequenziamento per decodificare frammenti di DNA fetale presenti nel sangue prelevato dalla madre durante il suo primo trimestre (vedi Troppe informazioni). Analizzando questi frammenti, è possibile determinare se il bambino ha troppi pochi cromosomi o troppi.
I convenienti test di screening sono diventati un successo travolgente. Sequenom afferma di averne eseguiti 450.000. Ma la misura migliore della loro rapida adozione è che il tasso di amniocentesi, o biopsia invasiva, è diminuito di oltre la metà in molti ospedali in soli quattro anni.
Le aziende sono alla ricerca di modi per spingere ulteriormente i test non invasivi. L'anno scorso, sia Sequenom che Natera, un'altra società di test, hanno iniziato lo screening per un piccolo numero di microdelezioni o frammenti di DNA mancanti molto specifici e più piccoli che sono noti per causare condizioni genetiche rare ma gravi come la sindrome di DiGeorge, Prader-Willi malattia e Cri-du-Chat, così chiamato per il pianto acuto, simile a un gatto, dei bambini colpiti.
Tutte queste sindromi sono caratterizzate da disabilità fisiche e intellettive, ma i medici lamentano che i test hanno aspetti negativi raramente menzionati, inclusa un'alta probabilità che un risultato positivo sia un falso allarme. Neeta Vora, professoressa di medicina fetale materna presso l'Università della Carolina del Nord e direttrice del suo laboratorio di screening del sangue materno, afferma che queste sindromi sono molto rare e colpiscono solo uno su 50.000 nascite. A seconda del tasso di errore del test, ciò significa che i falsi positivi possono essere più numerosi dei veri positivi. È molto difficile consigliare i pazienti, dice Vora.
La società di test Natera, ad esempio, ha stimato in un documento ha pubblicato a marzo che solo uno su 20 risultati positivi per la sindrome di DiGeorge avrebbe davvero la malattia. Zach Demko, uno scienziato dell'azienda, afferma che il tasso di falsi positivi è inferiore con una versione aggiornata del test. Natera, che ha venduto circa 20.000 test al mese, ha raccolto 180 milioni di dollari in un'IPO a luglio.
Vora afferma che un pericolo di falsi positivi è che alcuni pazienti e alcuni medici ritengono che i test di screening siano infallibili. Non si rendono conto che un risultato positivo deve essere confermato con un test invasivo, come l'amniocentesi. Ciò può causare ansia non necessaria e ha portato a casi in cui le donne hanno interrotto le gravidanze che erano, in effetti, sane.
Wapner, coautore del documento Natera, incolpa anche le aziende per aver lanciato test prima che esperti esterni abbiano avuto la possibilità di intervenire. Ma Wapner non pensa che i falsi positivi stessi siano un problema. Osserva che prima degli esami del sangue non invasivi, quasi tutte le donne incinte sopra i 35 anni venivano inviate per l'amniocentesi, anche se le probabilità di trovare la sindrome di Down erano una su 270. Ora abbiamo persone che dicono che una su 20 è troppo alta per le microdelezioni, dice. È ridicolo.
Ampliare la portata dei test non invasivi potrebbe aumentare la loro domanda. Alcune organizzazioni mediche non raccomandano ancora i costosi test per le donne più giovani, ragionando sul fatto che la possibilità di contrarre la sindrome di Down è molto bassa. Ma le sindromi da microdelezione, sebbene non comuni, colpiscono tutte le età allo stesso modo. Ciò crea un argomento per testare anche le donne più giovani. Non sembrano essere legati all'età, quindi pensiamo che siano appropriati per tutte le gravidanze, afferma Zhou, CEO di Berry Genomics.
Il test del genoma di Sequenom apre nuovi orizzonti perché, a differenza dei test precedenti, che hanno cercato informazioni su microdelezioni importanti dal punto di vista medico, esegue la scansione di tutti i cromosomi e segnala qualsiasi alterazione del DNA che trova, indipendentemente dal fatto che siano noti o meno per causare malattie. In effetti, Van den Boom non è stato in grado di nominare un singolo difetto alla nascita o malattia che la nuova caratteristica del test è progettata per catturare.
Ma Van den Boom dice che in pratica tutte le alterazioni che troverà saranno serie, dal momento che la società riporterà solo alterazioni superiori a sette milioni di lettere del DNA, circa due o tre volte più grandi delle microdelezioni attualmente ricercate dai test. Altri esperti affermano che errori del DNA di quelle dimensioni potrebbero portare alla morte in utero o condizioni così rare da non avere un nome.
L'incertezza di Sequenom su ciò che sta effettivamente testando indica un'altra preoccupazione significativa: se i medici non sanno cosa significano gli errori del DNA, come possono consigliare i pazienti? Anche alcune forme ben studiate di danno cromosomico non causano sicuramente seri problemi di salute. La clinica di Vora presso l'Università della Carolina del Nord afferma di aver consigliato una madre in attesa il cui sangue è risultato positivo per la microdelezione che causa la sindrome di Angelman. Si è scoperto che la madre era quella con l'errore genetico, ma non era molto colpita. Ci sono persone che vanno in giro con alcune di queste microdelezioni che non sanno nemmeno di averle, dice Hardisty.
Van den Boom afferma che Sequenom è anche preoccupato di trovare errori del DNA il cui significato non è certo e che potrebbero esporre pazienti e medici a informazioni che potrebbero non sapere come gestire, come i fattori di rischio per l'autismo. Dice che Sequenom ha discusso del pericolo che le informazioni vengano utilizzate in modo improprio per interrompere la gravidanza o che i medici non sappiano nemmeno per cosa stanno testando. Questo è uno dei motivi per cui ha fissato il limite a sette milioni di basi, dice. Vogliamo assicurarci che ci sia rilevanza clinica.
Il nuovo test di Sequenom costerà circa $ 300 in più rispetto al test da $ 2.700 che offre da diversi anni. Van den Boom afferma di ritenere probabile che i test non invasivi alla fine verranno utilizzati per segnalare errori molto più piccoli, nonché per diagnosticare geni comuni di malattie ereditarie e disordini metabolici nell'utero, piuttosto che alla nascita. Da parte sua, Natera ha detto agli investitori durante la sua IPO che vede anche pochi limiti alla tecnologia. Ha detto che pensa di avere la capacità di generare vicino all'intero genoma di un individuo, circa nove settimane dopo che l'individuo è stato concepito.
Per Wapner, ciò significa che il dibattito odierno sull'opportunità di osservare più da vicino i cromosomi è solo una prova generale per il giorno in cui il genoma di un feto sarà conosciuto, lettera per lettera (vedi 10 Breakthrough Technologies 2013: Prenatal Sequencing). Saremo senza dubbio in grado di sequenziare un feto in modo non invasivo, dice. Se dobbiamo farlo è un'altra questione.