Razza e Medicina

I circa cinque milioni di americani che soffrono di insufficienza cardiaca, una malattia cronica e mortale, potrebbero far parte di un cambiamento radicale nella pratica della medicina entro la fine dell'anno. I cardiologi di tutto il paese inizieranno probabilmente a prescrivere un nuovo farmaco, e per la maggior parte dei casi molto promettente, sulla base di un criterio insolito: se il paziente è nero o bianco o, per essere più precisi, se la persona si identifica come un afroamericano.

Entro la metà dell'anno, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti deciderà se approvare BiDil, un farmaco per l'insufficienza cardiaca sviluppato da NitroMed, una piccola azienda farmaceutica di Lexington, MA. Gli esperti dicono che il farmaco, se approvato, sarà il primo farmaco mirato esclusivamente a uno specifico gruppo razziale. Mentre i medici spesso prescrivono i farmaci in modo diverso per i pazienti bianchi e neri, la nuova pillola potrebbe segnare un cambiamento nel modo in cui i farmaci vengono testati clinicamente, esaminati dalla FDA e commercializzati. E il suo arrivo ha scatenato un acceso dibattito tra medici, genetisti e scienziati sociali sulla giustificazione biologica e le ramificazioni sociali delle cosiddette medicine basate sulla razza - e su come gli sviluppatori di farmaci dovrebbero gestire le informazioni sulle variazioni genetiche nelle diverse popolazioni del mondo. .

Questa storia faceva parte del nostro numero di aprile 2005

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Al centro della controversia c'è un disaccordo sul fatto che raggruppare le persone in poche grandi categorie razziali abbia un valore medico come scorciatoia per un'analisi genetica più dettagliata. Il dibattito è particolarmente urgente perché i ricercatori biomedici hanno iniziato a identificare sottili differenze genetiche tra i gruppi di popolazione e stanno trovando indizi preliminari ma provocatori sul perché le popolazioni spesso reagiscono in modo diverso ai farmaci. In particolare, l'International HapMap Project, un consorzio di eminenti ricercatori genomici, sta catalogando le variazioni genetiche esaminando la frequenza con cui determinati blocchi di DNA si verificano in diversi gruppi in tutto il mondo (vedi Genes, Medicine, and the New Race Debate, giugno 2003 , pag. 40). Uno degli obiettivi del progetto HapMap e della ricerca correlata è fornire a medici e produttori di farmaci gli strumenti necessari per prevedere in modo più accurato come i diversi pazienti risponderanno ai farmaci. Ma per approfondire completamente le variazioni genomiche tra i gruppi di popolazione, e metterle in relazione con le differenze nelle risposte ai farmaci, ci vorranno anni.

Inserisci NitroMed e BiDil, una pillola che, letteralmente, riduce le differenze di gruppo nella risposta ai farmaci al bianco e nero. Alcuni sostengono che sia una forma di marketing razziale high-tech fatto da un'industria farmaceutica desiderosa di vendere a gruppi ben definiti di consumatori. Altri, inclusi molti medici, negano che il BiDil e altri potenziali farmaci specifici della razza rappresentino una scorciatoia, anche se rozza, per utilizzare la variazione genetica per prescrivere farmaci in modo più efficace e sicuro. Secondo questo argomento, considerare la razza di un paziente è semplicemente un approccio di buon senso fino a quando l'utilizzo di informazioni genomiche più dettagliate diventa pratico.

Ci sono straordinarie opportunità nella personalizzazione dei farmaci. È chiaramente il futuro, afferma M. Gregg Bloche, medico e professore di diritto alla Georgetown University. Ma usare la razza come scorciatoia per quel futuro, dice, presenta ogni sorta di rischio.

Il problema, affermano i critici di BiDil, è che mentre i modelli genetici sono legati agli antenati condivisi di una popolazione e alle storie geografiche, quelle che vengono convenzionalmente chiamate razze sono categorie socialmente costruite che hanno poche basi in biologia o genetica. Commercializzare il BiDil solo per i pazienti di colore è una cattiva idea, afferma Charles Rotimi, epidemiologo e direttore ad interim del National Human Genome Center presso la Howard University di Washington, DC. Il problema, dice, sta nell'usare un'etichetta sociale che sappiamo non è direttamente correlata alla genetica per classificare le risposte a un farmaco. Quella pratica, dice Rotimi, ignora le complessità e le sottigliezze della genomica della popolazione, fondendo genetica e razza.

A rendere ancora più controverso il dibattito sul BiDil è la prova convincente che il farmaco è, per molti pazienti con insufficienza cardiaca, un salvavita. Dei cinque milioni di americani che soffrono di insufficienza cardiaca, circa 725.000 sono afroamericani. E ci sono prove che, come gruppo, gli afroamericani tendono a non rispondere altrettanto bene ad alcuni farmaci convenzionali per l'insufficienza cardiaca, come gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). Secondo quasi tutti i resoconti, BiDil potrebbe aiutare una parte significativa di questi pazienti afroamericani.

In effetti, lo studio clinico di NitroMed sul BiDil negli afroamericani - uno studio su 1.050 pazienti chiamato A-HeFT - è stato interrotto l'anno scorso perché i risultati indicavano che il farmaco stava aiutando notevolmente i pazienti e gli esperti hanno ritenuto non etico continuare a negare i benefici del farmaco a quei partecipanti allo studio che ricevono placebo. Mentre i pazienti nello studio stavano già assumendo una serie di farmaci convenzionali per l'insufficienza cardiaca - alcuni fino a una dozzina - l'aggiunta di BiDil a quel mix ha ridotto il loro tasso di mortalità del 43%. Quando un farmaco riduce così tanto il rischio di morte, afferma Clyde Yancy, cardiologo presso l'Università del Texas Southwestern Medical Center di Dallas e investigatore dell'A-HeFT, attira l'attenzione della comunità medica. È un'opportunità significativa per curare una malattia importante.

Una malattia diversa

Il farmaco che divenne noto come BiDil non è iniziato come una medicina mirata alla razza. La storia di come sia diventata il centro del dibattito sui farmaci di razza è lunga e contorta. È anche una storia che, in qualche modo, riflette la frustrazione di cercare di trovare cure più efficaci per lo scompenso cardiaco, una malattia che ha raggiunto proporzioni epidemiche: con circa 500.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno, è l'unica grande forma di malattie cardiovascolari in aumento e i tassi di mortalità annuali sono più che raddoppiati dal 1979. Mentre l'industria farmaceutica ha sviluppato una serie di nuovi farmaci per la malattia nell'ultimo decennio circa, meno del 50 percento dei pazienti sopravvive più di cinque anni.

Nel campo della medicina per l'insufficienza cardiaca, Jay Cohn, lo sviluppatore di BiDil e inventore di un brevetto per il suo utilizzo nel trattamento dell'insufficienza cardiaca negli afroamericani, è una figura imponente. Professore di cardiologia presso l'Università del Minnesota e direttore del suo Rasmussen Center for Cardiovascular Disease Prevention, Cohn è stato uno dei fondatori della Heart Failure Society of America e ha partecipato a numerosi studi clinici di riferimento sul campo di nuovi trattamenti.

Negli anni '70, Cohn era un giovane cardiologo ambizioso che cercava un modo per offrire speranza ai suoi pazienti con insufficienza cardiaca. A quel tempo, non c'erano farmaci che potessero cambiare significativamente il corso dell'insufficienza cardiaca, ricorda. Ai pazienti è stata somministrata digitale, un medicinale vecchio di 200 anni usato per rafforzare le contrazioni del cuore, e diuretici per alleviare l'accumulo di liquidi, ma nessuno di questi farmaci ha evitato il destino dei pazienti. Sei peggiorato e sei morto, dice Cohn.

Per cambiare quella prognosi infausta, Cohn e i suoi colleghi hanno iniziato a testare farmaci per via endovenosa per rilassare le arterie dei pazienti, credendo che l'apertura delle arterie avrebbe ridotto il lavoro che il cuore doveva fare. Nel 1980, Cohn e i suoi partner avevano escogitato un trattamento orale che combinava un paio di composti, uno che dilatava i vasi sanguigni e un altro che aumentava i livelli di ossido nitrico, che si pensa sia un vasodilatatore naturale nel corpo. I cardiologi hanno quindi avviato uno studio su 640 pazienti in più di una dozzina di ospedali della U.S. Veterans Administration in tutto il paese per valutare gli effetti della terapia vasodilatatrice su coloro che soffrono di insufficienza cardiaca.

I risultati della V.A. gli studi hanno mostrato che i pazienti sembravano trarre qualche lieve beneficio dai farmaci in termini di riduzione della mortalità, spingendo vari gruppi di cardiologi, inclusa l'American Heart Association, a iniziare a raccomandare che la combinazione fosse somministrata a coloro che non rispondevano bene ad altri insufficienza cardiaca trattamenti. Una seconda prova al V.A. ospedali è stato completato nel 1991. Questa volta il test ha confrontato il trattamento con due farmaci sviluppato da Cohn e dai suoi colleghi con l'ACE-inibitore enalapril, un tipo di vasodilatatore di nuova concezione.

Nel 1996, Medco Research, una piccola azienda farmaceutica della Carolina del Nord che aveva concesso in licenza i diritti sul medicinale da Cohn, cercò di ottenere l'approvazione della FDA per la combinazione di farmaci, che a quel punto era stata confezionata come una singola pillola chiamata BiDil. Il comitato consultivo della FDA, tuttavia, ha respinto la domanda per il medicinale per l'insufficienza cardiaca, citando prove insignificanti della sua efficacia.

È stato subito dopo il rifiuto della FDA che il BiDil è rinato come farmaco specifico per la razza. Nel 1999, Cohn e diversi colleghi tornarono al V.A. studi e rianalizzati i dati. Con nostra sorpresa, i neri hanno beneficiato notevolmente rispetto ai bianchi, afferma Cohn. Mentre Cohn afferma di sospettare che BiDil funzionerà per tutti, i numeri hanno mostrato che nei bianchi, in media, il beneficio del farmaco era marginale, così piccolo da essere statisticamente insignificante in un campione così limitato. Ma nei neri, la combinazione di farmaci ha ridotto la mortalità del 47 percento nel primo V.A. studio (un risultato simile al successivo miglioramento del 43% di A-HeFT); nella seconda serie di prove fatte al V.A. Negli ospedali, i bianchi hanno risposto meglio all'enalapril che al BiDil, ma molti pazienti neri hanno risposto male all'ACE-inibitore. Per quei pazienti, BiDil sembrava essere un'alternativa efficace.

In retrospettiva, dice Cohn, i risultati non avrebbero dovuto essere sorprendenti. In quel periodo, sottolinea, altri studi suggerivano che gli ACE-inibitori erano meno efficaci negli afroamericani che nei bianchi, e c'erano prove che i pazienti neri e bianchi rispondessero in modo diverso ai farmaci per l'ipertensione, la principale causa di insufficienza cardiaca negli afroamericani. Tuttavia, riconosce Cohn, il motivo per cui BiDil funziona meglio nei neri che nei bianchi è un mistero. Non pretendo di capire tutti i fattori, dice. E non suggerisco che sia una differenza uniforme. Ma in media, le risposte sembrano essere diverse.
Una possibilità è che l'efficacia di BiDil dipenda dall'eziologia della malattia, in primo luogo dal motivo per cui i pazienti soffrono di insufficienza cardiaca. La malattia può essere causata da vari fattori, inclusi precedenti infarti o una storia di ipertensione. E, sospettano alcuni esperti, BiDil funziona meglio per quei pazienti, bianchi o neri, che hanno sviluppato insufficienza cardiaca a causa dell'ipertensione.

Se fosse vera, quella congettura aiuterebbe a spiegare la differenza, in media, tra le risposte bianche e nere a BiDil. Gli afroamericani soffrono di alti tassi di ipertensione e si pensa che oltre il 50 percento dei neri con insufficienza cardiaca lo abbia a causa di storie di ipertensione. Al contrario, la maggior parte dei bianchi, circa il 70%, soffre di insufficienza cardiaca a causa di attacchi di cuore o malattie cardiache croniche. La ragione dell'alto tasso di ipertensione nei neri rimane incerta. Alcuni studi indicano fattori ambientali, mentre altri sembrano implicare specifiche varianti genetiche. Confondere ulteriormente la situazione, secondo Yancy, ci sono alcune prove che i fattori genetici rendano l'ipertensione più dannosa per i tessuti nei pazienti neri che nei bianchi, quindi è, in effetti, una condizione più maligna negli afroamericani che nei bianchi.

Qualunque siano le ragioni di fondo, per i cardiologi che curano i pazienti, dice Yancy, l'insufficienza cardiaca è una malattia diversa nei neri. È diverso nel modo in cui si presenta. I neri, sottolinea, soffrono di insufficienza cardiaca in giovane età e non rispondono altrettanto bene ai ricoveri e alle cure. BiDil funziona in parte affrontando le carenze di ossido nitrico, che molti afroamericani mostrano una ridotta capacità di utilizzo, afferma Yancy.

Ma se, in effetti, BiDil funziona meglio per coloro che sviluppano insufficienza cardiaca a causa dell'ipertensione, potrebbe anche giovare a migliaia di non afroamericani. E chiaramente le potenziali carenze di ossido nitrico riscontrate in alcuni pazienti con insufficienza cardiaca non sono strettamente limitate ai neri. Yancy, per esempio, dice di essere assolutamente sicuro che BiDil funzionerà per pazienti diversi dagli afroamericani. Infatti, dice Cohn, idealmente BiDil dovrebbe essere somministrato a tutti quei pazienti con insufficienza cardiaca in cui i medici potrebbero identificare carenze di ossido nitrico. Sfortunatamente, non esiste un test semplice. Quindi, per ora, la razza rimane lo schermo certamente imperfetto per quei pazienti.

Diversità calzante

Lì, per molti critici, sta il problema. È giustificabile dal punto di vista medico che i medici traducano le risposte medie di ampi gruppi razziali in decisioni cliniche che influiscono sulla vita dei singoli pazienti? Ancora più fondamentale, si chiedono i critici, come possono le decisioni mediche essere basate su una serie di classificazioni razziali che la maggior parte degli scienziati afferma che hanno poche basi genetiche?

Le linee guida federali utilizzate dalla FDA per valutare gli studi clinici riconoscono almeno cinque categorie razziali distinte: indiani d'America o nativi dell'Alaska, asiatici, neri o afroamericani, nativi hawaiani o altri abitanti delle isole del Pacifico e bianchi.

Mentre ciascuno di questi gruppi potrebbe avere il proprio retaggio sociale e culturale, e persino il proprio lignaggio ancestrale, ci sono poche prove di modelli genetici che li definirebbero chiaramente come entità discrete, e quindi come razze distinte. Le categorie convenzionali potrebbero servire a uno scopo per ragioni sociali, economiche e politiche, ma la maggior parte dei genetisti si chiede se abbiano una giustificazione biologica. Anche le poche malattie rare comunemente ritenute predominanti tra razze particolari raramente aderiscono a categorie convenzionali. Ad esempio, l'anemia falciforme, considerata da molti una malattia nera, si verifica in tutto il Mediterraneo, così come in Africa; parti della Grecia hanno tassi estremamente elevati, mentre i neri sudafricani non portano i tratti genetici che causano la malattia.

Ma mentre disprezzano in gran parte le categorie razziali convenzionali, i genetisti della popolazione e i ricercatori dotati di nuovi strumenti di genotipizzazione stanno identificando sempre più modelli di varianti genetiche, in particolare polimorfismi a singolo nucleotide (SNP), che sono prevalenti tra popolazioni specifiche. I ricercatori hanno scoperto che gli SNP, variazioni di un singolo nucleotide in un punto particolare su un cromosoma, tendono a verificarsi in blocchi chiamati aplotipi. Il progetto HapMap sta documentando le frequenze relative di particolari blocchi in diverse popolazioni, tra cui cinesi han, yoruba in Nigeria, giapponesi e americani con origini nordeuropee o occidentali. Il progetto sta scoprendo che mentre i gruppi tendono a condividere lo stesso insieme di varianti per un particolare blocco SNP - in genere ci sono una manciata di versioni di ciascun blocco e quelle versioni si trovano in tutti i gruppi - la frequenza relativa di una data versione varia tra le popolazioni.

Allo stesso tempo, i ricercatori genomici stanno cercando di capire queste differenze di gruppo, le riviste sono piene di studi che tentano di mettere in relazione le condizioni mediche con le varianti genetiche comuni tra particolari gruppi. Ad esempio, in uno studio sull'American Journal of Epidemiology, i ricercatori hanno riferito che le donne nere avevano più probabilità delle donne bianche di avere diversi geni legati a una maggiore risposta infiammatoria (vedi Inflammatory Genes, marzo 2005, p. 79).

Particolarmente rilevante per la previsione della risposta ai farmaci è la scoperta che i gruppi possono avere frequenze diverse di alcune varianti genetiche associate agli enzimi metabolizzanti chiave del corpo, che influenzano il modo in cui i farmaci vengono scomposti nel corpo. Infatti, dice David Goldstein, genetista umano e direttore del Center for Population Genomics and Pharmacogenetics della Duke University, delle 42 varianti genetiche che hanno dimostrato di essere legate alle risposte ai farmaci, due terzi hanno frequenze diverse nelle persone con ascendenza africana. L'interpretazione ingenua, dice Goldstein, è che queste variazioni porterebbero a differenze medie nella risposta ai farmaci rilevanti nelle due comunità. Mentre aggiunge che tale conclusione è troppo semplicistica, afferma che le variazioni suggeriscono che la genetica potrebbe svolgere un ruolo nel determinare l'efficacia dei farmaci in vari gruppi.

Ma basare le prescrizioni di farmaci sulla genetica della popolazione è ancora agli inizi e il modo per farlo rimane controverso. L'approccio sbagliato, dice Rotimi di Howard, è quello di inserire dati complessi sui modelli genomici in categorie razziali convenzionali. Rotimi sostiene che la razza è un proxy molto impreciso per la reattività ai farmaci. Nel caso di BiDil, dice, quello che manca è l'identificazione di eventuali genetiche rilevanti che giustificherebbero il suo uso esclusivo nei neri.

In effetti, anche se BiDil si dirige verso la commercializzazione come pillola che potrebbe essere commercializzata esclusivamente per gli afroamericani, c'è quasi consenso tra gli esperti che salverebbe anche la vita di innumerevoli altri malati di cuore. Secondo molti esperti, il vero problema è determinare in modo più accurato quali pazienti il ​​farmaco aiuterà. NitroMed afferma di essere alla ricerca di marcatori, sia genetici che di altro tipo, che potrebbero essere utilizzati per identificare i pazienti non afroamericani che BiDil aiuterebbe. Ma trovare tali indicatori richiederà probabilmente tempo e denaro.

Se i risultati clinici [dello studio A-HeFT] sono davvero convincenti, probabilmente dovrebbero essere approvati, afferma Goldstein. Ma la domanda più grande è cosa dovrebbe essere richiesto dalla FDA. Goldstein afferma che l'agenzia deve richiedere un'analisi completa che identificherà i tipi specifici di pazienti che trarranno beneficio da BiDil. Non è sensato che la FDA faccia affidamento sulla buona volontà delle aziende. Deve essere proattivo. Goldstein afferma che il fatto che gli afroamericani siano spettacolarmente eterogenei significa che BiDil funzionerà solo per una certa frazione di loro, tagliando la potenziale base di clienti di NitroMed. E individuare i pazienti in una popolazione etnicamente diversificata che trarrebbero anche beneficio da BiDil sarà costoso. È troppo pensare che le aziende spenderanno volentieri denaro che non è nel loro interesse commerciale, afferma Goldstein.

Anche i termini di un'approvazione della FDA di BiDil sarebbero critici, afferma Goldstein. Se la FDA dice che funziona sui neri e non sui bianchi, è del tutto sbagliato. Deve chiarire che i neri non sono un'entità genetica distinta. Il ricorso alla razza, dice, non è mai una guida precisa per determinare chi trarrà beneficio da un farmaco. Se non hai altre informazioni, potresti essere pronto a usare la razza come misura provvisoria, ma non dovresti trattarla come la fine della storia.

Questi tipi di preoccupazioni sottolineano il ruolo ambiguo che la razza gioca nella medicina moderna. Anche i sostenitori di BiDil concordano sul fatto che stanno usando la razza solo come un modo rozzo per identificare chi trarrà beneficio dal farmaco. La razza è un indicatore estremamente scarso della genetica, afferma Yancy. È fondamentale, dice, continuare a cercare di identificare i fenotipi che rispondono meglio al BiDil e non fermarsi al livello della razza. La medicina di razza è un passo indietro. Allo stesso tempo, afferma Yancy, è un'osservazione di vecchia data che a causa di ragioni complesse, sia biologiche che sociali, i risultati sulla salute sono divisi lungo la linea della razza. Abbiamo l'obbligo nei confronti dei pazienti di analizzare il motivo per cui esiste questa differenza. Le apparenti differenze razziali nelle risposte ai farmaci tra i gruppi, suggerisce, possono presentare preziose opportunità per i ricercatori biomedici per comprendere meglio i fattori e i meccanismi alla base delle malattie e della risposta ai farmaci. L'uso della razza è semplicemente un comodo segnaposto, afferma Yancy. Devi vedere cosa rappresenta.

malfattori

Per molti, la motivazione principale per comprendere meglio i fattori alla base delle differenze etniche sono le preoccupanti disparità di salute tra i gruppi in questo paese. Molte di queste disparità sono probabilmente dovute al diverso accesso all'assistenza sanitaria e ad altri fattori economici. Ma la maggior parte dei farmaci esistenti è stata testata in studi clinici in cui la maggior parte dei partecipanti era bianca; se ci sono differenze genetiche nel modo in cui le varie popolazioni etniche rispondono ai farmaci, potrebbero ampliare il divario nei risultati sulla salute.

Esteban Gonzalez Burchard ha un modo di parlare veloce e affabile che sembra improvvisamente rallentare e diventare serio quando spiega l'oggetto della sua ricerca: perché le popolazioni ispaniche soffrono di tassi di asma così drammaticamente diversi e rispondono in modo così diverso ai farmaci per l'asma. Negli Stati Uniti, i portoricani hanno un più alto tasso di asma rispetto a qualsiasi altro gruppo etnico e tendono a rispondere male all'albuterolo, il principale farmaco per l'asma, mentre i messicani americani hanno un basso tasso di malattia e sono efficacemente trattati con farmaci. È un enigma epidemiologico sconcertante, nonché un enigma di salute pubblica che colpisce migliaia di vite. Dice Burchard, quando un ragazzo portoricano prende l'albuterolo, semplicemente non ottiene lo stesso rapporto qualità-prezzo di qualsiasi altro ragazzo.

Come molte altre aree della ricerca genomica, il lavoro di Burchard è in una fase iniziale e le sfide che deve affrontare evidenziano la difficoltà di determinare il ruolo che le differenze etniche svolgono nelle malattie. Gli ispanici sono estremamente diversi culturalmente e socialmente; geneticamente, hanno diverse miscele di antenati africani, europei e nativi americani. Ma prendendo in giro il contributo relativo di ciascun gruppo ancestrale in una particolare popolazione (i messicani, ad esempio, tendono ad avere un'eredità genetica molto più piccola da antenati africani rispetto ai portoricani), Burchard tenta di concentrarsi su specifici fattori genetici.

Più di recente, Burchard, un medico e assistente professore di medicina e scienze biofarmaceutiche presso l'Università della California, San Francisco, ha identificato specifiche varianti genetiche che sembrano essere associate a una minore risposta all'albuterolo nei portoricani; nei messicani, la stessa variante sembrava non avere alcun legame con l'albuterolo. Sebbene una tale scoperta possa sembrare ambigua e inconcludente, è suggestivo per Burchard che dietro la differenza etnica ci sia qualche fattore ancora non identificato. E Burchard dice che è proprio questo il punto: potrebbe non aver ancora trovato la pistola fumante, ma posso sentire l'odore del fumo.

Le opportunità create esaminando le differenze etniche in medicina sono molto più grandi di BiDil, afferma Burchard. Le disparità di salute tra i gruppi razziali sono indizi preziosi per districare i fattori genetici e ambientali sottostanti che potrebbero rendere possibile la progettazione di farmaci più sicuri e molto più efficaci. Ed è essenziale che questi indizi siano seguiti, dice Burchard. Vediamo differenze razziali tra le popolazioni e non dovremmo semplicemente chiudere gli occhi, dice. Sfortunatamente, la razza è un argomento politicamente caricato e ci saranno malfattori. Ma la paura non dovrebbe superare il beneficio di guardare.

È dibattuto se BiDil, con la sua storia complicata e l'evoluzione decennale in un farmaco specifico per la razza, sia il modo giusto per iniziare a dare un senso a razza, medicina e genetica. Jonathan Kahn, professore di legge alla Hamline University di Saint Paul, MN, che ha scritto molto sulla storia del BiDil e sulle questioni legali che lo circondano, sostiene che le ragioni per cui il farmaco viene commercializzato agli afroamericani hanno molto più a che fare con questioni commerciali e brevettuali rispetto a quelle mediche. Eppure, dice Kahn, se la FDA approva il farmaco esclusivamente per i neri, dà credito all'idea sbagliata che la razza sia in qualche modo genetica.

In effetti, gran parte della controversia su BiDil riguarda davvero il messaggio che l'approvazione del farmaco invierà al pubblico in generale. Nessuno sostiene che il farmaco funzionerà solo per gli afroamericani; né nessuno pretende di aver identificato fattori genetici specifici esclusivi dei pazienti neri che spiegano l'efficacia del farmaco. Come le stesse categorie razziali, il gruppo di pazienti di cui beneficerà BiDil rimane ambiguo. Ma qui inizia il disaccordo: vale la pena usare la razza come approssimazione rozza e palliativa, o dare la pillola solo ai pazienti neri è una pericolosa scorciatoia per il profiling genetico che molti nel pubblico, intenzionalmente o meno, fraintendono?

Non esiste una risposta facile alla domanda su come bilanciare al meglio l'opportunità medica con le conseguenze sociali. Ma il vero pericolo di BiDil come medicina basata sulla razza potrebbe essere nel suo potenziale di trasformare la comprensione del pubblico della complessa ricerca genomica sulla diversa risposta ai farmaci e sulla suscettibilità alle malattie tra le popolazioni in un semplice problema in bianco e nero.

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