Pacemaker cerebrali

Erano trascorse più di sei ore da quando Joan Sikkema aveva posato per la prima volta la testa rasata sul tavolo operatorio, sei ore da quando le era stato praticato un foro di 14 millimetri nel cranio e un sottile elettrodo inserito in profondità nel suo cervello. Ora, avvolta in coperte nella fredda sala operatoria e completamente sveglia, Joan (pronunciata joe-ann) guardò una mezza dozzina di medici in camici chirurgici, i quali sembravano urlarle ordini contemporaneamente.

Alzate le mani ferme! uno ha detto.

Questa storia faceva parte del nostro numero di settembre 2001

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Tocca il naso con il dito!

Gonfia le guance! disse un altro. Paia di occhi si sono incontrati su maschere chirurgiche e sono stati scambiati mezzi cenni.

Questo doveva essere il momento culminante di una sessione chirurgica iniziata intorno alle 9:00, quando Ali R. Rezai, un neurochirurgo nato in Iran e formatosi in Occidente, ha aperto il minuscolo oblò nella parte sinistra del cranio di Joan, circa cinque centimetri dietro l'attaccatura dei capelli. Rezai e un team di neurochirurghi funzionali, neurologi e infermieri della Cleveland Clinic Foundation in Ohio avevano trascorso le ore successive a intercettare elettronicamente singole cellule nel cervello di Joan, cercando di individuare il punto preciso che causava un tremore persistente e incontrollabile nella sua destra mano. Una volta sicuri di aver trovato il punto, i medici avevano guidato l'elettrodo stesso in profondità nel suo cervello, in un piccolo ducato di cellule nervose all'interno del talamo. La speranza era che quando avessero inviato una corrente elettrica all'elettrodo, in una tecnica nota come stimolazione cerebrale profonda, il suo tremore sarebbe diminuito e forse sarebbe scomparso del tutto.

Qualche formicolio nella zona? ha chiesto il neurologo Erwin B. Montgomery Jr., in piedi sopra Joan e azionando la manopola su un dispositivo che controlla la tensione, la frequenza e la durata della stimolazione elettrica. Stava testando l'efficacia dell'elettrodo e assicurandosi che non fosse in un luogo in cui un'esplosione di elettricità potrebbe causare problemi. Diversi millimetri troppo indietro potrebbero causare una sensazione di formicolio nota come paretesi e possibilmente problemi di linguaggio. Diversi millimetri troppo in avanti e l'elettrodo potrebbe non raggiungere il bersaglio e non avere alcun effetto terapeutico. Ogni domanda che i medici hanno rivolto a Joan ha suscitato una risposta geografica sull'esatta posizione dell'elettrodo all'interno del suo cervello.

Allunga le mani. Joan tese le mani dritte. Non c'era nemmeno un tremito o una scossa. Ragazzi, sembra piuttosto stabile, ha annunciato Montgomery. Ok, apri la bocca. Joan aprì lentamente la bocca. Dì, oggi è una bella giornata.'

Oggi, disse Joan, molto lentamente, una bella giornata.

Se i neurochirurghi funzionali come Rezai hanno ragione, questa scena medica collaborativa, in cui i pazienti giacciono svegli in sala operatoria e aiutano i medici a impiantare una sorta di pacemaker neurologico, potrebbe presto essere all'ordine del giorno. Simile ai pacemaker cardiaci, che vengono impiantati chirurgicamente nel torace e utilizzano la stimolazione elettrica per mantenere un ritmo cardiaco ottimale, i pacemaker cerebrali sono costituiti da un elettrodo permanentemente impiantato nel cervello per mantenere l'equilibrio neurale. L'elettrodo emette impulsi elettrici da un alimentatore nel torace.

I pacemaker cerebrali sono stati impiantati con successo per la prima volta negli esseri umani quasi 15 anni fa in Francia e nel 1997 la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato il primo uso negli Stati Uniti di pacemaker per il trattamento del tremore essenziale e del tremore parkinsoniano, le uniche indicazioni attualmente approvate. Ma fino a poco tempo fa, la procedura era stata eseguita relativamente di rado e, non a caso, è stata considerata con grande cautela. Storicamente, il campo è stato ostacolato, in modo appropriato, dal ricordo problematico di cose come la lobotomia, dove la scienza non c'era e molti dei risultati sono stati orribili, afferma Joseph J. Fins, capo della Divisione di etica medica a Weill Medical College della Cornell University.

Ma ora, poiché la scienza dei circuiti cerebrali è stata meglio compresa e gli esiti a lungo termine dei pacemaker cerebrali hanno dimostrato che la tecnologia è sia efficace che sicura, le cose potrebbero cambiare. La FDA sta ora valutando, o presto verrà chiesto di prendere in considerazione, diverse applicazioni che potrebbero in definitiva aprire la tecnologia a decine di migliaia di pazienti con condizioni neurologiche disabilitanti. Ad esempio, la FDA avrebbe dovuto approvare quest'estate l'uso di pacemaker cerebrali per il trattamento di una serie di altri sintomi correlati al Parkinson, come la rigidità. L'agenzia ha recentemente autorizzato l'uso sperimentale dei dispositivi per il trattamento di alcune forme di epilessia e ha approvato i test dei pacemaker nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo; i primi tre pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo hanno ricevuto impianti all'inizio di quest'anno al Butler Hospital di Providence, RI. Entro un anno, i chirurghi della Cleveland Clinic prevedono di testare i dispositivi come trattamento per la depressione grave. E entro la fine di quest'anno, il gruppo spera di iniziare a utilizzare la stimolazione elettrica del cervello profondo per cercare di risvegliare i pazienti che hanno subito gravi danni cerebrali e vivono in un limbo cognitivo noto come stato di minima coscienza. In un futuro più lontano, ricerche di laboratorio suggeriscono che i pacemaker potrebbero persino avere un ruolo nel controllo dei disturbi comportamentali, come l'obesità, l'anoressia e la dipendenza.

I medici stimano che le condizioni cerebrali e neurologiche affliggono più di 50 milioni di americani. Per tutte queste condizioni, la terapia conservativa come i farmaci aiuta, ma sostanzialmente dal 10 al 20 percento dei pazienti è refrattario a queste terapie, afferma Rezai. La chirurgia non è per tutti. A questo punto, dobbiamo davvero riservarlo ai pazienti allo stadio terminale per i quali nient'altro funziona. Ma questo si sta evolvendo. Lo associo a dove c'erano i pacemaker cardiaci negli anni '50. Allora, avresti detto a qualcuno, sto facendo inserire un pacemaker,' e la gente diceva, che cos'è?' Ora tutti sanno cos'è un pacemaker cardiaco. Penso che sarà una situazione simile per i pacemaker cerebrali tra 10 o 20 anni.

La recente operazione su Joan Sikkema alla Cleveland Clinic potrebbe essere un presagio di questa prossima rivoluzione nella chirurgia cerebrale. Ma come ogni nuova procedura medica, non era priva di momenti preoccupanti. Sei ore dopo, la lentezza del discorso di Joan cominciò a suonare come qualcosa di diverso dalla stanchezza. Le parole erano molli e confuse. Qualcuno ha chiesto a Joan come si sentiva, e lei ha borbottato una risposta che, sebbene difficile da sentire, non sembrava allegra.

Cosa ha detto? qualcuno ha chiesto. Cosa ha detto? I neurochirurghi miravano a un bersaglio grosso modo delle dimensioni di una gomma su una matita, e chiaramente non erano ancora arrivati.

Avviamento rapido

Gli esseri umani usano la corrente elettrica come agente terapeutico almeno da quando i romani usavano il siluro mediterraneo, una specie di razza che scaricava elettricità, nel trattamento, presumibilmente, della gotta e del dolore agli arti inferiori. La terapia elettroconvulsivante o d'urto è stata utilizzata per decenni, principalmente come trattamento per la depressione grave. Né la stimolazione elettrica del cervello, in senso stretto, è nuova. Il primo tentativo registrato avvenne nel 1874, quando un medico dell'Ohio inserì un ago nel cervello di un paziente affetto da cancro e applicò elettricità. Nel 1948, J. Lawrence Pool della Columbia University provò a usare la stimolazione elettrica contro la depressione.

Entro la metà del 20 ° secolo, la stimolazione elettrica del cervello cadde per lo più in disuso, in parte a causa dell'ascesa della neurofarmacologia e in parte a causa di una sbornia sociale ed etica della prima, spavalda era della psicochirurgia. In effetti, la recente evoluzione e pratica della neurochirurgia elettiva, in particolare per il trattamento dei disturbi psichiatrici, è stata perseguitata dalla storia agghiacciante della lobotomia. La recisione delle connessioni nervose nella corteccia prefrontale fu tentata per la prima volta nel 1935 da un neurologo portoghese, Antnio Egas Moniz. La procedura è stata resa popolare in questo paese da Walter J. Freeman a Washington, DC, e comunemente usata come trattamento per la depressione fino alla fine degli anni '50.

Nonostante le orribili conseguenze di questa rozza forma di neurochirurgia, c'era un nocciolo di merito scientifico nelle lobotomie. Freeman credeva che le operazioni interrompessero le connessioni neurali tra la corteccia frontale del cervello e il talamo, che consiste in due strutture profonde delle dimensioni di una noce, una in ciascun emisfero, ciascuna composta da 120 distinti gruppi neurali, o nuclei. Il talamo influenza non solo l'emozione, ma cose come il movimento e la sensazione, e sono ammassi di tessuto neurale dentro e intorno al talamo che i neurochirurghi stanno ora rivisitando, non con coltelli o rompighiaccio, ma con elettrodi.

La rinascita della stimolazione cerebrale profonda è iniziata, per caso, verso la fine del 1985, in una sala operatoria in Francia. All'Università di Grenoble, il neurochirurgo Alim-Louis Benabid si stava preparando ad ablare, o distruggere, una porzione del talamo in un paziente la cui mano sbatteva incontrollabilmente con la condizione nota come tremore essenziale. Questa forma drastica di intervento chirurgico, che implica calore o radiazioni, è in genere l'ultima opzione terapeutica per i pazienti con disturbi motori che hanno esaurito tutti gli altri trattamenti. Prima di fare una lesione sul bersaglio, dice Benabid, devi assicurarti di non essere in un luogo in cui la lesione sarebbe inappropriata e causerebbe un deficit permanente. Il modo per determinare la posizione, allora e ora, è inviare una breve scarica di elettricità attraverso un elettrodo e osservare l'effetto. In questo caso, l'effetto ha sbalordito tutti in sala operatoria, compreso il paziente.

Quello che vidi, ricorda Benabid, fu che la sua mano smise di sbattere. Ho spento la stimolazione e il tremore è tornato. Quindi mi sono scusato con il paziente e ho detto: È stato un peccato. È stato doloroso?' E il paziente ha detto: No, no, è stato bello. Posso riprovare?' Così abbiamo provato di nuovo e il tremore si è fermato. Il mio primo pensiero è stato che ero sollevato dal fatto che non fosse una complicazione. Il pensiero concomitante era: Interessante!'

Armato di questa intrigante osservazione casuale, Benabid ha truccato alcune apparecchiature di stimolazione elettrica esistenti per tentare sperimentalmente la stimolazione cerebrale profonda. La prima occasione si presentò nel 1987, con un malato di Parkinson che aveva già subito la distruzione chirurgica del talamo su un lato del cervello. Il paziente aveva sviluppato un tremore sull'altro lato, ma distruggere il tessuto talamico su entrambi i lati del cervello è estremamente indesiderabile, quindi Benabid si è offerto di impiantare un elettrodo invece come misura dell'ultimo gap. Il paziente acconsentì e iniziò così l'era moderna della stimolazione cerebrale profonda.

Quasi 15 anni dopo, la tecnologia è diventata molto più raffinata. Il gruppo di Grenoble ha riferito del più grande gruppo di pazienti fino ad oggi; in 148 pazienti con malattia di Parkinson trattati dal 1993, il tasso medio di miglioramento, misurato secondo una scala tradizionale utilizzata per valutare i sintomi del Parkinson, è stato del 65 percento. E i benefici non sono diminuiti.

Siamo all'apice di una nuova era in termini di terapia, afferma Montgomery, che con Rezai codirige il Center for Functional and Restorative Neuroscience presso la Cleveland Clinic. Finora, il campo è stato dominato dalla farmacologia. Ma la stimolazione cerebrale profonda avrà un enorme impatto sulla neurologia. Fondamentalmente, il cervello è un dispositivo elettrico, quindi è logico che dovremmo essere in grado di influenzare il cervello elettricamente. E possiamo offrire una specificità e una precisione di cui i farmaci non saranno mai capaci.

I pacemaker cerebrali offrono anche vantaggi significativi rispetto alla neurochirurgia tradizionale, in cui, afferma Rezai, porzioni del cervello profondo vengono distrutte in modo irreversibile. Gli elettrodi impiantati, sebbene minimamente invasivi, non distruggono pezzi di tessuto. Al giorno d'oggi, dice Rezai, non c'è motivo di sottoporsi a un intervento chirurgico distruttivo al cervello. È un affare unico e puoi avere effetti collaterali permanenti. Con la stimolazione, puoi disattivarlo e torni al punto di partenza, quindi è completamente reversibile. E puoi regolarlo, adattare il dispositivo alle esigenze del paziente.

Cartografia elettrica

Attaccheremo la tua testa a questo letto, ok? disse Rezai, posizionando Joan sul tavolo operatorio.

Ho una scelta? ha risposto con una risata.

Optare per la chirurgia cerebrale invasiva può sembrare una soluzione disastrosa per mani tremanti e pensieri compulsivi, ma i pazienti con gravi disturbi neurologici sono spesso desiderosi di provarlo. Il giorno prima che i suoi medici le impiantano il pacemaker, Joan ha descritto il trauma della vita quotidiana con una condizione come un tremore essenziale. Indossando una camicetta rosa, pantaloni e sandali color kaki, la donna di 52 anni di Byron Center, MI, sembrava la nonna giovane e bonaria che è. Ma le sue mani tremavano in modo incontrollabile. Ha snocciolato un elenco di frustrazioni quotidiane che aiuta a spiegare perché i pazienti sono disposti a lasciare che i dottori facciano buchi nelle loro teste e inseriscano elettrodi nei loro cervelli.

Ecco alcune delle cose che non poteva fare: Mangia la zuppa (aveva bisogno di due mani). Truccarsi. Lavarle i denti. Componi il telefono (spesso sbagliava i numeri). Legale le scarpe. Tieni i suoi nipoti. Ero un'infermiera, spiegò, la sua stessa voce un po' tremante, ma ho dovuto rinunciare a causa del tremore, sai, fare iniezioni, cambiare le medicazioni, scrivere i grafici. Alla gente piace poter leggere la cartella, ha aggiunto con una risata, e la mia calligrafia era peggiore di quella di un dottore. Teneva una penna immaginaria nella mano destra, che intagliava nell'aria archi ellittici selvaggi, come se stesse scuotendo un termometro.

Come molte persone con un grave disturbo del movimento, Joan ha scoperto che i farmaci non erano efficaci e che i sintomi peggioravano nel tempo. Alla vigilia dell'impianto di un pacemaker, non sembrava innervosita dalla prospettiva di un intervento chirurgico al cervello, anche quando Rezai ha parlato di possibili complicazioni, tra cui una possibilità di infezione e dall'uno al due percento di possibilità di sanguinamento nel cervello. Andare dal dentista, ha detto con un sorriso tirato, è per me più traumatico di così.

La procedura, inutile dirlo, è un po' più complicata di un canale radicolare. L'impianto di elettrodi in profondità nel cervello combina la più recente tecnologia di imaging e stimolazione con, paradossalmente, una mappatura lenta, scrupolosa e pratica del terreno neurale di ciascun paziente durante l'intervento chirurgico. Questo tipo di cartografia è essenziale, spiega Rezai, perché la geografia di ogni cervello umano è diversa. La disposizione di questa preziosa terra deve essere mappata su misura dall'équipe chirurgica, in modo che quando l'elettrodo effettivo viene posizionato in posizione, fornisca risultati terapeutici ottimali riducendo al minimo i possibili effetti collaterali.

Come tutte le mappe, anche questa inizia a prendere forma con la definizione delle coordinate. Con un telaio in titanio attaccato alla sua testa, Joan ha subito una scansione di tomografia computerizzata prima di essere portata in sala operatoria. Rezai ha quindi utilizzato un programma software per unire i risultati di quella scansione, una risonanza magnetica eseguita il giorno precedente e un atlante cerebrale standard computerizzato per creare un'immagine 3D del cervello di Joan. All'interno di quell'immagine, Rezai identificò le coordinate x, yez del bersaglio per l'elettrodo che avrebbe impiantato. Dopo aver selezionato una traiettoria che evitasse i vasi sanguigni, le strutture piene di liquido e altre regioni neurali critiche, il team di Rezai ha iniziato il processo di esplorazione di un percorso verso il punto problematico, facendo avanzare la sonda preliminare di circa sei centimetri nel cervello. Una volta che si trovavano a circa 15 millimetri dal talamo, hanno usato un dispositivo idraulico per far avanzare la sonda con incrementi di micrometri, e la maggior parte della giornata è stata spesa percorrendo una distanza inferiore al diametro di una monetina.

Questo è stato fatto tanto dal suono quanto dalla visualizzazione. La sonda, abbastanza sensibile da captare segnali elettrici da una singola cella, era collegata a un computer portatile ea un amplificatore. Quando un medico lo ha spostato più in profondità nel cervello, la sala operatoria ha iniziato a riempirsi del flusso e riflusso delle cellule cerebrali che sparano, parlano, reagiscono; i dottori, nel frattempo, se ne stavano intorno con le sopracciglia aggrottate, cercando di discernere sfumature neurali nella statica amplificata. Puoi pensare ai diversi nuclei talamici come a paesi separati, spiega Rezai. Ogni paese parla una lingua diversa e possiamo riconoscere la lingua di cellule diverse.

Mentre la sonda si avvicinava al talamo, l'équipe chirurgica si fermava ogni volta che incontrava il ratto rivelatore di una cellula di sparo. Ci stiamo avvicinando a uno lì, disse Rezai, con la testa inclinata come se stesse ascoltando un grillo lontano. Il crepitio divenne sempre più forte, sembrava una pioggia battente su un tetto di lamiera, o spari lontani. Ora siamo nel talamo, annunciò.

Di tanto in tanto, l'amplificatore sputava un suono nettamente diverso, una specie di pop o pfftttt improvviso. Quella zip che senti? Rezai ha spiegato. Questa è una corrente di lesione, il suono di un neurone perforato dalla sonda (non è chiaro se le cellule si riparino da sole, dice Rezai, ma il danno è considerato minimo). I chirurghi hanno inserito la sonda tre volte, utilizzando traiettorie leggermente diverse, per individuare il bersaglio del tessuto cerebrale delle dimensioni di una gomma da matita.

Dopo cinque ore e mezza dall'inizio dell'intervento, soddisfatti di aver trovato il punto giusto nel talamo, Rezai e il suo team erano pronti per inserire l'elettrodo permanente. Dopo averlo guidato in posizione, i chirurghi si sono preparati per testare il dispositivo. Ok, Joan, ha detto Rezai, voglio che tu ci dia il tuo massimo tremore. Ha avuto difficoltà a farlo, tuttavia, perché il semplice posizionamento dell'elettrodo sembrava smorzare il suo tremito. Questo è un buon segno, ha detto Rezai.

Perché la stimolazione dovrebbe funzionare, in realtà, è una assillante domanda scientifica. In piedi accanto al controller di tensione dell'elettrodo, Erwin Montgomery ha reso omaggio al mistero fondamentale alla base dell'intero campo della chirurgia. La domanda da $ 64.000 è: come diavolo ha la stimolazione cerebrale profonda i suoi effetti? Nessuno conosce la risposta.

Ricarica in anticipo

Come ammettono anche i suoi praticanti più entusiasti, la stimolazione cerebrale profonda nel suo stato attuale è ancora relativamente rozza. Ma il futuro dei pacemaker cerebrali - maggiore sofisticazione e miniaturizzazione, più ampia applicazione - si sta svolgendo a un ritmo rapido. Questa è solo la punta dell'iceberg, afferma Hans O. Lders, presidente di neurologia presso la Cleveland Clinic. I pazienti con epilessia, sottolinea, vengono solitamente trattati con farmaci antiepilettici e, in mancanza, con una forma radicale di chirurgia elettiva per rimuovere la parte del cervello che diventa iperattiva durante attacchi ripetuti. Più di due milioni di americani soffrono di epilessia e circa la metà di loro ha convulsioni che hanno origine nella stessa regione del cervello ancora e ancora. Almeno il 20 o il 30 percento di questi pazienti non possono essere controllati con i farmaci, afferma Lders. cosa fare con loro? È qui che entra in gioco la stimolazione cerebrale profonda.

Durante lo scorso anno, il gruppo di Cleveland ha impiantato pacemaker cerebrali in cinque pazienti con epilessia: due dei cinque hanno mostrato un miglioramento significativo, secondo Lders. E la prognosi potrebbe presto migliorare ulteriormente con le nuove tecnologie dei pacemaker. La prossima generazione di dispositivi di stimolazione saranno i cosiddetti pacemaker a circuito chiuso, elettrodi progettati sia per monitorare l'attività elettrica del cervello che per fornire stimolazione quando necessario, piuttosto che fornire impulsi elettrici continui. Secondo Ivan Osorio, a capo della ricerca, una versione grande ed esterna di questo pacemaker è già stata testata su otto pazienti presso l'Università del Kansas Medical Center con risultati eccellenti. E diversi gruppi stanno lavorando con Minneapolis, Medtronic con sede a Minnesota, attualmente l'unica azienda che commercializza questi pacemaker, per sviluppare una versione miniaturizzata che potrebbe essere incorporata in un chip. La strategia è sfruttare il fatto che le crisi epilettiche sono spesso precedute da un'apertura elettrica, o aura, che avverte dell'imminente tempesta neurale pochi minuti prima che compaiano i sintomi effettivi. Senti cosa sta succedendo nel cervello e stimoli solo quando sta arrivando un attacco epilettico, spiega Lders.

Anche gli alimentatori utilizzati nei pacemaker cerebrali si stanno evolvendo. Attualmente, i pacchi hanno le dimensioni di un cercapersone e vengono impiantati appena sotto l'intervento chirurgico alla clavicola che include una procedura dolorosa per collegare l'alimentatore del pacemaker all'elettrodo. Il gruppo di bioingegneria della Cleveland Clinic sta lavorando con Medtronic per miniaturizzare gli alimentatori a circa le dimensioni di un quarto, il che potrebbe potenzialmente consentire ai chirurghi di impiantare i dispositivi dietro l'orecchio di un paziente.

Il catalogo delle malattie mirate alla stimolazione elettronica si sta evolvendo con la stessa rapidità della tecnologia. Il disturbo ossessivo-compulsivo, ad esempio, sta diventando solo ora un candidato per il trattamento. Nel 1999, Bart J. Nuttin, un medico dell'Università Cattolica di Lovanio, in Belgio, ha riportato su The Lancet l'uso di pacemaker cerebrali per trattare quattro pazienti con la malattia resistenti a qualsiasi altra terapia; tre dei quattro pazienti hanno beneficiato della nuova terapia. Una donna di 39 anni che soffriva di sintomi gravi da più di due decenni, ad esempio, ha provato una sensazione quasi istantanea di essere liberata dall'ansia e dal pensiero ossessivo quando l'elettrostimolatore è stato acceso.

Non passerà molto tempo prima che anche la depressione grave possa essere trattata sperimentalmente con la stimolazione elettrica del cervello profondo. Gli studi hanno dimostrato che la stimolazione del nucleo subtalamico ha un impatto significativo sull'umore, afferma Montgomery della Cleveland Clinic, e ciò potrebbe tradursi in una terapia per la depressione.

Tra le potenziali applicazioni più audaci della tecnologia c'è l'uso della stimolazione elettrica per migliorare le condizioni dei pazienti con gravi lesioni cerebrali. Si stima che circa 5,3 milioni di americani vivano attualmente con disabilità a causa di lesioni cerebrali e un numero significativo di loro si trova in uno stato di minima coscienza. Nicholas D. Schiff e Fred Plum del Weill Medical College di New York stanno sviluppando strumenti diagnostici per identificare i pazienti con lesioni cerebrali che conservano una certa capacità di attività neurale coordinata; tali pazienti, sostengono, potrebbero trarre beneficio dalla stimolazione cerebrale profonda. Non stiamo parlando di persone in coma, e non stiamo parlando di persone in stati semi-vegetativi, dice Schiff. Ma le tecnologie di imaging cerebrale indicano che alcuni pazienti hanno stati di consapevolezza che fluttuano. È solo una questione di: puoi identificare i pazienti che hanno alcuni stati cognitivi migliori di altri e utilizzare la stimolazione cerebrale profonda per spingerli in questo stato migliore?' Nel prossimo anno o giù di lì, potremmo essere in grado di pilotare questa terapia .

Benabid dell'Università di Grenoble ha persino dimostrato, nei ratti, per il momento, che i comportamenti alimentari possono essere influenzati dai pacemaker cerebrali. La stimolazione ad alta frequenza dell'ipotalamo, un'altra struttura del cervello profondo, sembra stimolare l'appetito, e quindi potrebbe essere utilizzata come trattamento di ultima istanza per l'anoressia nervosa grave; la stimolazione a bassa frequenza sembra diminuire l'appetito e potrebbe essere usata per trattare quella che lui chiama obesità maligna. Ma Benabid, per esempio, non ha fretta di precipitarsi nella modifica del comportamento usando pacemaker cerebrali. Dobbiamo essere molto cauti su questo, dice. Parli dell'obesità e la gente dice: Wow, questo è un grande mercato qui!' Non mi piace sentire un grande mercato.' Pensiamo di poter fornire ad alcuni pazienti una soluzione per qualcosa quando nient'altro è disponibile. Il pericolo è che più le procedure diventano facili - meno invasive, meno morbosità - più sono allettanti.

Speranza restaurata

Verso la fine della sua lunghissima giornata in sala operatoria, Joan Sikkema giaceva sul tavolo mentre Erwin Montgomery, il neurologo, era in piedi accanto a lei, regolando la tensione del suo stimolatore. Questa era solo una messa a punto preliminare, che dava ai suoi medici un'idea di come avrebbero potuto programmare il suo pacemaker diverse settimane dopo, quando il gonfiore dovuto alla procedura si era attenuato e il dispositivo poteva essere acceso. Ma quando Montgomery aumentò il voltaggio, Joan si contorse per il disagio. Quando Montgomery ha chiesto, come ci si sente? borbottò una risposta appena udibile.

Cosa ha detto? hanno chiesto i medici.

Montgomery abbassò la testa su quella di Joan: È stato davvero schifoso, ricorda di aver sussurrato.

All'aumentare del voltaggio, la stimolazione le aveva causato intorpidimento alla bocca e alla gola, con evidenti effetti sul discorso. Il caso di Joan si è rivelato impegnativo. Il suo talamo era molto dominante nel linguaggio, disse Rezai in seguito; i medici dovevano stare attenti a localizzare l'elettrodo in modo da controllare il suo tremore ma non causare farfugliamenti o altri deficit del linguaggio.

Diverse settimane dopo l'intervento, Joan è tornata a Cleveland per eccitarsi. Ha notato una leggera riduzione dei suoi sintomi, ma niente di drammatico. In effetti, ha anche sperimentato alcuni effetti collaterali inquietanti e ha spento il dispositivo (ai pazienti viene fornito un dispositivo magnetico per spegnere il pacemaker). Ma una settimana dopo, dopo che i medici avevano riadattato le impostazioni del suo pacemaker, riusciva a malapena a contenere il suo entusiasmo. Questa volta sono stata in grado di scrivere il mio nome, e nutrirmi senza sbattere la guancia, e bere da una tazza senza rovesciarla, dice. Sto facendo tutte le normali cose quotidiane che facevo.

Ci vorranno altri cinque o sei mesi, dicono i suoi medici a Cleveland, per mettere a punto il suo pacemaker in modo ottimale. Montgomery afferma che, dopo la sua seconda messa a punto, i test hanno mostrato che Joan ha avuto un miglioramento dell'80-90% nel suo tremore intenzionale e una risoluzione del 100% del suo tremore posturale. Ma non esiste uno strumento quantitativo per misurare la gioia nella sua voce mentre raccontava i suoi sentimenti dopo l'ultima messa a punto. Non ho pianto fino a questa mattina, dice, la sua voce tremante per l'emozione, non per una disfunzione neurale. Penso che mi stavo preparando nel caso non avesse funzionato. Ma ho ottenuto molto di più di quanto mi aspettassi. È come riavere indietro la mia vita.

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