Lo scettico: quale rivoluzione della medicina di precisione?

I benefici dei farmaci genomici sono esagerati, danneggiando i pazienti e la pratica medica, afferma un oncologo di alto profilo.

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• Stephen S. Hall pagina di archivio

23 ottobre 2018

Ritratto di Vinay Prasad

Vinay Prasad è relativamente giovane (35) e sta ancora scalando la scala accademica (è professore associato di medicina all'Oregon Health & Sciences University di Portland), ma si è già stabilito un'enorme reputazione come rimprovero professionale per le sue aspre critiche alla biomedicina contemporanea ricerca, compresa la medicina personalizzata. In commenti su riviste mediche e scientifiche di alto profilo e in un account Twitter con circa 25.000 follower, Prasad ha messo in dubbio le prove (o la loro mancanza) a sostegno dell'uso dell'oncologia di precisione, la pratica di selezionare i farmaci per i pazienti sulla base di mutazioni specifiche nei loro tumori. Ha anche criticato il costo gonfiato dei farmaci antitumorali e i conflitti di interessi finanziari che tormentano la ricerca contemporanea.

Prasad offre diverse prospettive uniche al ruolo del rimprovero medico. Nato a Euclid, Ohio, fuori Cleveland, da una coppia di immigrati indiani, ha sviluppato un interesse per la filosofia al college prima di frequentare la facoltà di medicina all'Università di Chicago. In qualità di oncologo praticante, il prolifico Prasad ha generato un carico di articoli sottoposti a revisione paritaria, raccogliendo prove per suggerire, tra le altre cose, che le prove basate sul genoma non hanno avuto un grande impatto sui malati di cancro. Essendo un personaggio a volte spinoso online, è stato accusato di aver scatenato critiche cariche di imprecazioni, ma ha anche attirato un pubblico solido per quelli che chiama tweetorial, che analizzano il design di studi di alto profilo e i dati che generano. Nella conversazione che segue con il veterano scrittore medico Stephen S. Hall, prende di mira l'oncologia di precisione, le lacune nei test genetici diretti al consumatore e quanto costa davvero portare un nuovo farmaco sul mercato.

Questa storia faceva parte del nostro numero di novembre 2018

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I fautori promettono da decenni una rivoluzione nella medicina personalizzata. Qual è la realtà?

Direi, e penso che molte persone saranno d'accordo, che le promesse fatte nel periodo del Progetto Genoma Umano non si sono in gran parte concretizzate e che l'impatto della medicina personalizzata è stato probabilmente esagerato.

Qual è il pericolo di esagerare le promesse?

Penso che abbiamo una schizofrenia nella scienza e nella medicina. Da un lato, le persone che sono dei bravi scienziati capiscono che la scienza è difficile. Non dovresti essere, né lo sarai, avendo sempre scoperte. Le scoperte sono rare. La scienza è difficile. Ci vogliono anni di fatica per capire percorsi molto fondamentali.

D'altra parte, siamo spesso tentati di fare – e vedo che gli esperti continuano a fare – fare promesse grandiose e avere una visione alta e irrealistica di ciò che potrebbe essere raggiunto nei prossimi anni.

Ciò danneggia la comprensione pubblica della scienza, perché il pubblico arriva a credere che, a meno che voi ragazzi e ragazze non stiate producendo scoperte tutto il tempo, non dovremmo finanziarlo. È sbagliato, perché la scienza ha bisogno di più finanziamenti, ha bisogno di molti più fondi di quelli che stiamo attualmente investendo.

Fa male al paziente?

Direi che una retorica gonfiata sul valore delle pratiche mediche, delle tecnologie o della scienza danneggia i pazienti perché distorce la loro comprensione di ciò che una terapia o un intervento potrebbero fare. E distorcendo la comprensione, li priva dell'autonomia. Ti faccio solo un esempio.

La medicina di precisione è molto, molto seducente. La tentazione è che non dovrebbe essere valutato allo stesso modo di altri trattamenti.

A volte i malati di cancro assumono farmaci che aggiungono effetti collaterali reali alla loro vita, ma credono che ci sarà qualche beneficio in termini di sopravvivenza assumendo questo medicinale. Ogni persona prende una sorta di decisione quotidiana: mi attengo a questo medicinale o no? Gli effetti collaterali valgono la pena per me o no? E se quella decisione viene presa in modo molto imparziale, con una buona comprensione di ciò che fa il farmaco, quella è la strada giusta. Ma se quella decisione viene presa sotto la nuvola di clamore, quando è circondata e marinata da clamore e disinformazione, allora penso che quello che stiamo davvero facendo è impedire alla persona di prendere la decisione compatibile con i suoi desideri. Stiamo un po' togliendo quella scelta. E temo che succeda abbastanza spesso.

Di recente hai pubblicato uno studio che indica che la maggior parte dei malati di cancro non trae beneficio dalla medicina genomica personalizzata, anche se è in pratica almeno dal 2006. Perché pensi che sia così?

Alcune persone hanno detto che lo studio è pessimista. Non è né pessimista né ottimista; è semplicemente la stima più realistica di quante persone hanno beneficiato di terapie basate sul genoma. Ci sono chiaramente alcune situazioni nel cancro in cui è importante drogare un singolo gene che causa il cancro e questo non dovrebbe essere tolto. Quelli chiaramente esistono.

Il problema è che semplicemente non esistono per la maggior parte dei pazienti a cui verrà diagnosticato un cancro metastatico. Lo scopo del nostro articolo era quello di documentare qual è quel numero e qual è stato il cambiamento nel tempo. Ho sentito la retorica che stiamo raggiungendo una crescita esponenziale, o che [l'oncologia di precisione] sta decollando, o c'è un punto di svolta. Semplicemente non vediamo quelle prove se guardi obiettivamente ai dati.

Vinay Prasad

Significa che sei riluttante a usarli nella tua pratica?

Ovviamente uso le terapie del genoma. Li amo]. Dove lavorano, funzionano bene. In effetti, aumenterei i fondi per ricercarli. Ma allo stesso tempo, penso che dovremmo essere realistici riguardo alle loro prospettive. Stiamo anche facendo lo stesso tipo di analisi in questo momento per i farmaci immunoterapici, i farmaci citotossici e diversi tipi di farmaci. Possiamo confrontare più accuratamente quale è stato l'impatto di questi diversi tipi di terapie?

In un recente articolo, hai suggerito che, se adottata prematuramente, l'uso della medicina di precisione potrebbe effettivamente aumentare il rischio di cure mediche inadeguate. Come mai?

Ogni giorno ci sono nuovi potenziali trattamenti o terapie o strategie per curare qualsiasi malattia e tutti hanno un certo grado di bio-plausibilità. Quando si tratta di un nuovo farmaco antitumorale, la bioplausibilità non è sufficiente. Dovresti anche testarlo e dimostrare che fa quello che pensi che faccia. La medicina di precisione dovrebbe essere mantenuta secondo lo stesso standard.

Una delle differenze è che la medicina di precisione è molto, molto seducente. Parte della sua bio-plausibilità è solo una storia così avvincente che penso che vediamo questa tentazione da parte dei sostenitori che non dovrebbe essere valutata allo stesso modo. È così plausibile, dovrebbe essere semplicemente adottato, quel tipo di atteggiamento. Questo tipo di atteggiamento potrebbe paradossalmente portarci ad adottare potenzialmente più cose che alla fine si rivelano non fare ciò che pensi che dovrebbero fare.

Pensi che il marketing diretto al consumatore da parte di aziende come 23andMe abbia fatto sembrare che la medicina personalizzata sia già arrivata?

Sì, penso che la retorica costante che questo è meraviglioso abbia spostato la percezione del pubblico. In termini di pubblicità diretta al consumatore, abbiamo effettivamente un documento sul BRCA test genetico del cancro al seno apparso in [the Giornale dell'Associazione medica americana ] circa un mese o due fa. Sottolinea che ci sono alcune limitazioni a quel direct-to-consumer BRCA test. Il test è in realtà solo per tre mutazioni che sono molto comuni nella popolazione ebraica ashkenazita, ma forse non la più comune BRCA mutazioni tra tutte le persone con mutazioni deleterie. E quindi ci sono alcune conseguenze non intenzionali. Una donna con una storia familiare che potrebbe essere preoccupata invierà quel test, otterrà un risultato negativo e si sentirà rassicurata. Ma quella persona potrebbe avere un effetto deleterio BRCA mutazione. Potrebbe effettivamente essere controproducente.

Se i test genomici e questi altri aspetti della medicina personalizzata non sono attualmente predittivi dei risultati per i singoli pazienti, le aziende farmaceutiche e le istituzioni mediche stanno approfittando dei consumatori spingendo questi metodi?

È una grande categoria e ci sono alcune cose che sono molto ben convalidate. Ma penso che ci siano cose che non lo sono. E il consumatore non sempre sa quali sono quali, e questa è la sfida. Anche alcune delle persone sul campo sembrano dimenticare quali sono quali, ed è quello che cerco di ricordare loro.

Quando glielo ricordi, sembra che tu abbia un forte respingimento.

Apprezzo il respingimento quando si tratta dei meriti tecnici di uno qualsiasi di questi argomenti. Laddove penso che il respingimento sia controproducente è quando il respingimento diventa personale o quando il respingimento riguarda l'intenzione.

Ci sono un certo numero di persone che hanno espresso preoccupazione per il fatto che una o più terapie di precisione non dispongano dei dati. E a volte mi sento come se l'argomento si rivolgesse alle persone che vogliono quella terapia dicendo: Bene, vogliamo il meglio per i pazienti. E voi che state dicendo che non abbiamo dati, a quanto pare non volete il meglio per i pazienti. Penso che dobbiamo riconoscere che tutti vogliamo il meglio per i pazienti. Questa è una discussione sulle prove. E mi sento personalmente frustrato quando vedo che le persone cercano di pervertire l'argomento in quel modo.

Hai anche criticato l'alto costo dei farmaci e di recente hai affermato che le stime del settore sul costo per immettere un nuovo farmaco sul mercato sono esageratamente esagerate. Quanto costa davvero?

Penso che la stima più pulita che ho visto - e personalmente sono un po' di parte - sia la stima che Sham Mailankody e io abbiamo pubblicato JAMA Medicina Interna , dove stimiamo che portare sul mercato un farmaco antitumorale costi qualcosa come 800 milioni di dollari in ricerca e sviluppo. La stima del settore è di 2,6 miliardi di dollari. C'è una grande differenza lì. Ma alla fine, questa è una di quelle poche cose nella vita in cui non devi accontentarti di stime. Dal momento che l'industria usa ripetutamente il costo della ricerca e sviluppo come giustificazione per il prezzo elevato - e il prezzo insostenibile - dei farmaci, penso che probabilmente sia un gioco equo per i governi chiedere loro di mostrare i dati. Mettiamo tutti i dati sul tavolo e vediamo quanto costa davvero.

Una delle altre cose che hai suggerito è che i gruppi di esperti che consigliano la FDA hanno conflitti di interesse finanziari. Ciò sta compromettendo la qualità dei medicinali che i consumatori stanno ricevendo?

Voglio solo chiarire il mio punto di vista qui, che è che sostengo con tutto il cuore la collaborazione tra ricercatori accademici e società a scopo di lucro. L'ulteriore complessità e sfida si ha quando si hanno pagamenti effettuati personalmente ai medici. Penso che quei pagamenti, ed è stato dimostrato che hanno effetto, influiscano sulla nostra percezione dei prodotti. Se stai ricevendo molti soldi da un produttore, potresti non vedere il loro prodotto in modo imparziale come faresti se non ricevessi quei soldi. Questa è la preoccupazione. Penso che dovremmo cercare di frenare i conflitti finanziari delle società a scopo di lucro nel settore sanitario.

Ci sono alcune domande legittime qui sul ruolo dei conflitti finanziari in questo spazio. Distorce l'imparzialità nel giudicare le pratiche mediche? Temo che lo faccia.

Date le implicazioni del tipo di critiche che hai pubblicato in modo piuttosto prolifico, perché più persone non dicono la stessa cosa?

Me lo chiedo sempre. Queste domande mi sembrano molto ovvie. Ci sono molte persone a cui importa. Molti di loro sono persone generali di medicina interna. Penso che lo vediamo un po' meno nelle specialità. E penso che lo vediamo molto di più nel gruppo di medici più giovani che in quello più vecchio, nel senso che le persone che hanno fatto questo, praticato per molti anni in questo ambiente e che hanno trovato la loro nicchia nell'ambiente, si sentono a proprio agio dove si trovano e non sentono davvero il bisogno di commentare queste aree più problematiche. Ma le persone che sono più giovani e si avvicinano a questo campo con occhi nuovi, sentono che queste cose sono problematiche.

Non sembri sempre un rimprovero.

Sono molto ottimista riguardo alla scienza, che miglioreremo i risultati. Penso solo che trarremmo vantaggio da molto più empirismo e imparzialità nel processo. Questo è ciò che sento che manchi: empirismo, imparzialità e retorica più modesta. Penso che queste tre cose andrebbero come il 90% del percorso.

È vero, come riportato da La lettera sul cancro , che hai chiuso il tuo account Twitter?

No, non è affatto vero! Sono su Twitter, @VPplenarysesh. Credo che ci siano una serie di imprecisioni nel Lettera sul cancro storie su di me. Lo conserverò per un altro giorno.

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