Il paradosso di Avastin

La ricerca di progettare farmaci antitumorali utilizzando gli ultimi progressi della biologia molecolare a volte mi ricorda Galileo Galilei e il suo telescopio nuovo di zecca. Ogni volta che guardava il cielo notturno con strumenti sempre più potenti, apparivano più stelle di prima, confondendo l'idea che una persona potesse contarle tutte.

L'analogia è questa: ogni volta che nuove scoperte e tecnologie sembrano fornire risposte a problemi medici, aggiungono anche nuovi livelli di complessità e costi.

Questo è stato il caso di una delle grandi scoperte nella progettazione farmacologica razionalizzata dell'ultimo decennio: Avastin, un farmaco antitumorale prodotto da Genentech che utilizza un meccanismo completamente diverso rispetto alle chemioterapie altamente tossiche che cercano di uccidere i tumori. Avastin è un anticorpo che agisce bloccando l'afflusso di sangue a un tumore.

Avastin è stato approvato con grande successo dalla Food and Drug Administration nel 2004 ed è ora utilizzato per i tumori del colon, della mammella, del polmone e, a partire dal mese scorso, del cervello. Cinque anni fa, Mark McClellan, allora commissario della FDA, salutato l'autorizzazione di Avastin a riprova della promessa offerta dall'innovazione biomedica.

Da allora, l'idea razionale alla base della progettazione del farmaco ha lasciato il posto a una gamma di risultati inaspettatamente complessa.

Avastin costa fino a $ 55.000 per un singolo ciclo di terapia e fa guadagnare a Roche, che ha acquisito Genentech all'inizio di quest'anno, $ 4,8 miliardi all'anno. Eppure il farmaco ha in media solo due mesi in più di durata della vita rispetto ad altri farmaci antitumorali.

Per alcuni pazienti, l'impatto sulla durata della vita è molto maggiore, mentre per altri il farmaco non funziona affatto. I risultati variano anche in base al tipo di cancro, con i pazienti con cancro al seno che non ottengono un aumento medio della durata della vita e fino al 26% dei pazienti con cancro al cervello che mostrano un aumento medio di quattro mesi, con alcuni pazienti che durano più a lungo.

Il farmaco può anche consentire ad alcuni, ma non a tutti, i pazienti di essere trattati con minori effetti collaterali, afferma l'oncologo David Agus , direttore del Westside Cancer Center presso la University of Southern California.

Il problema è che non sappiamo come identificare quali pazienti risponderanno, afferma l'oncologo Eric P. Winer , direttore del Centro di oncologia mammaria presso il Dana-Farber Cancer Institute. Quindi dobbiamo provare Avastin su molte persone.

Il farmaco viene solitamente somministrato come parte di un cocktail con farmaci chemioterapici in un processo che è in parti uguali scienza, esperienza e sperimentazione. Cerchiamo di eliminare il più velocemente possibile i farmaci che non rispondono, afferma Agus, ma alla fine si tratta principalmente di tentativi ed errori.

Le variazioni genetiche stanno ovviamente causando le differenze nei risultati, afferma Winer, sebbene gli scienziati non siano stati in grado di individuare il DNA colpevole, o addirittura identificare se le sue variazioni si verificano nei tumori o nel paziente.

Questo non è per mancanza di tentativi. Genentech afferma che i suoi ricercatori hanno verificato circa 150 marcatori genetici in una ricerca finora inutile di biomarcatori genetici che potrebbero fornire indizi sulle differenze nei risultati e che potrebbero essere utilizzati come test diagnostico per selezionare coloro che ne trarranno beneficio. L'obiettivo è un test biomarcatore come quello ora disponibile per Herceptin, un altro trattamento Genentech contro il cancro al seno destinato solo alle donne che risultano positive per più copie del gene HER2 del normale.

Genentech sta attualmente conducendo un sperimentazione clinica su larga scala coinvolgendo BRCA1, un gene che in uno stato mutante è associato al cancro al seno, ma i risultati non saranno noti per qualche tempo.

Finora, gli oncologi continuano a somministrare Avastin a molti dei loro pazienti e gli assicuratori stanno principalmente pagando il prezzo elevato per il farmaco. Eppure Winer dubita che ciò continuerà in questa era di crescenti costi sanitari. Se non riusciamo a scoprire chi ne beneficia, abbiamo un farmaco che è molto costoso e ha una certa tossicità che non ha risposta; non possiamo continuare a usarlo per sempre senza prendere di mira i pazienti che aiuta, dice. Abbiamo bisogno di scoprire piuttosto disperatamente chi ne beneficia.

Winer cita una nuova iniziativa di Susan G. Koman per la cura , un gruppo di difesa dei malati di cancro al seno, a spendere 6 milioni di dollari all'anno per i prossimi cinque anni per ricercare questa domanda.

Forse la domanda più difficile da affrontare per la nostra società è quella più grande di quanto siamo disposti a spendere per trattamenti che non funzionano sulla maggior parte dei pazienti.

Ci piacerebbe credere che il costo non dovrebbe essere un problema, ma questa non è la realtà, ha detto Leonard Saltz, esperto di cancro al colon presso il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Forbes recentemente.

Agus dice che se trova un trattamento per il cancro che andrà sostanzialmente a beneficio del 10% dei suoi pazienti, ne vale la pena darlo a tutti coloro che hanno il cancro. Ma chi pagherà per questo? E qual è un numero accettabile di beneficiari? Dieci per cento? Trenta per cento? Tre per cento? Queste non sono domande che abbiamo dovuto prendere sul serio nell'assistenza sanitaria americana, fino ad ora.

Continua quindi la corsa tra l'aumento dei costi e la ricerca per comprendere la complessità delle reazioni a un farmaco che è stato concepito razionalmente, ma che finora è stato tanto difficile da prendere di mira quanto contarne le stelle.

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