Il governo dovrebbe fare i vaccini?

Il 27 novembre, con gli Stati Uniti ancora in preda agli attacchi al World Trade Center e alla serie di lettere piene di antrace, i legislatori in un'udienza a Capitol Hill hanno ricevuto notizie più scioccanti. Hanno appreso che il paese non era preparato ad affrontare futuri attacchi di microbi, e non solo quelli rilasciati dai terroristi. Un esperto dopo l'altro ha testimoniato alla commissione per la salute, l'istruzione, il lavoro e le pensioni del Senato che nell'ultimo anno il paese aveva sofferto varie carenze di vaccini fondamentali per combattere le malattie infettive. Gli avvertimenti dei testimoni sono andati oltre le minacce di antrace e vaiolo, descrivendo una cronica mancanza di vaccini per l'influenza comune, che miete 20.000 vite americane all'anno, e l'infanzia minaccia il tetano, la pertosse, la difterite e la malattia pneumococcica.

Questi problemi non sono nuovi. Ma hanno assunto un senso di urgenza senza precedenti dopo l'11 settembre, quando è diventato evidente che il paese aveva scarse scorte di vaccini contro il vaiolo e l'antrace e nessun vaccino per molte altre potenziali armi biologiche. Inoltre, era anche ovvio che gli Stati Uniti non disponevano dell'infrastruttura di produzione per rimediare rapidamente al problema o affrontare un'epidemia diffusa di qualsiasi cosa, dal vaiolo all'influenza. Queste carenze mettono seriamente in dubbio la nostra capacità di continuare a soddisfare i bisogni di salute pubblica dei nostri cittadini, ha affermato il senatore Jack Reed, un democratico del Rhode Island, all'apertura dell'udienza.

Questa storia faceva parte del nostro numero di maggio 2002

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La situazione è in gran parte il risultato del fallimento delle forze di mercato nell'incoraggiare la produzione di vaccini, che è un'attività rischiosa e tutt'altro che redditizia. Solo quattro grandi aziende farmaceutiche al mondo producono ancora vaccini. E mentre i quattro produttori competono su alcuni vaccini e diverse aziende di biotecnologia stanno tentando di colmare le lacune, la generale mancanza di concorrenza significa che le carenze si verificano regolarmente. Difetti apparentemente minori possono interrompere le forniture: una decisione aziendale, una decisione normativa o problemi in un laboratorio o in uno stabilimento di produzione.

La paura di un'incombente crisi sanitaria sta, per la prima volta, spingendo scienziati, leader del settore e responsabili politici a dare uno sguardo ampio alle esigenze di vaccini della nazione, sia esotiche che di routine. Una soluzione coraggiosa: una proposta per integrare la produzione privata di vaccini con un'iniziativa federale. Questo schema richiede al governo degli Stati Uniti di istituire un'Autorità nazionale per i vaccini per supervisionare la ricerca, lo sviluppo e la distribuzione di vaccini che sono troppo rischiosi o non redditizi per l'industria. Un componente centrale sarebbe un impianto di produzione di vaccini di proprietà del governo e gestito da appaltatori.

È un'idea controversa che è stata proposta in precedenza, solo per essere sopraffatta dalle obiezioni dell'industria. Ma la confluenza dell'11 settembre e un recente, acuto problema di fornitura di vaccini ha cambiato il tenore di questo dibattito di lunga data. L'evento del terrorismo contro l'antrace ha mostrato chiaramente le debolezze che abbiamo nella ricerca, sviluppo e produzione di vaccini importanti per combattere il terrorismo e, allo stesso tempo, ha evidenziato che abbiamo problemi significativi con i vaccini importanti per i settori civili, afferma Kenneth Shine , presidente dell'Istituto di Medicina, il braccio di ricerca sanitaria dell'Accademia Nazionale delle Scienze.

orfani

L'Institute of Medicine ha lanciato per la prima volta l'idea della National Vaccine Authority quasi 10 anni fa ed è ancora il suo sostenitore più esplicito. Un forte sostegno arriva anche dalla Commissione Gilmore, un comitato consultivo istituito dal Congresso nel 1998 per suggerire risposte migliori al terrorismo, e un gruppo indipendente che nel 2000 ha valutato il sistema militare di produzione di vaccini fratturato. La linea di fondo in ogni analisi è la linea di fondo: il mercato dei vaccini è troppo debole perché gli investimenti privati ​​lo sostengano. Prima o poi dovremo fare i conti con il fatto, dice Shine.

Prendi l'antrace. Fino a poco tempo, non c'era quasi nessun mercato per questo vaccino e nessun produttore commerciale per realizzarlo. Per decenni, il Pentagono ha contrattato con un laboratorio di proprietà dello stato del Michigan per produrre il vaccino, ma quel laboratorio ha ripetutamente violato le normative della Food and Drug Administration degli Stati Uniti. Nel 1998, lo stato ha finalmente venduto il laboratorio a una società privata, BioPort, una nuova società sostenuta da investitori che avevano profondi legami con le forze armate statunitensi e britanniche. Ma le scorte di vaccini del Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti hanno iniziato a diminuire man mano che BioPort rinnovava le strutture obsolete. Quando si verificarono gli attacchi all'antrace nell'ottobre 2001, l'impianto non aveva ancora ricevuto l'approvazione normativa finale e il Dipartimento della Difesa aveva così poco vaccino a disposizione che aveva sospeso la propria vaccinazione obbligatoria contro l'antrace di tutte le truppe. Sebbene la FDA abbia dato il via libera a BioPort, il vaccino contro l'antrace rimane un prodotto raro.

L'11 settembre ha anche messo a fuoco il vaiolo. Le scorte del governo del vaccino originale contro il vaiolo non sono affatto sufficienti per proteggere l'intera popolazione degli Stati Uniti, e nessuna grande azienda farmaceutica lo ha prodotto dal 1982. E sebbene i dipartimenti della difesa, della salute e dei servizi umani abbiano stipulato un contratto con una società diversa per produrre un nuovo vaccino contro il vaiolo, passeranno diversi anni prima che si vedano i risultati. Il Dipartimento della Difesa ha anche incaricato il suo appaltatore di produrre vaccini contro diverse altre potenziali armi biologiche, ma questo processo è così ingombrante che potrebbe facilmente volerci un decennio prima che la prima di queste possa essere dimostrata sicura ed efficace.

E i problemi non si fermano ai vaccini con armi biologiche usati raramente. I bambini americani ricevono una batteria di vaccini per combattere 11 malattie, molte delle quali sono diventate così rare. Ma nell'ultimo anno si sono verificate carenze con quattro di questi vaccini per un'ampia varietà di motivi (vedi carenza di vaccini) . È troppo presto per valutare l'entità delle carenze, ma molti testimoni all'udienza del 27 novembre, così come gli stessi senatori, hanno chiarito che sono reali.

Il senatore democratico Jeff Bingaman ha riferito che nel suo stato natale del New Mexico c'è una carenza di antitetanici per i giovani dagli 11 ai 15 anni. Un epidemiologo che rappresenta l'Associazione dei funzionari sanitari statali e territoriali ha testimoniato che a causa di una carenza di vaccini, il Tennessee non ha potuto far rispettare la sua richiesta che i bambini negli asili nido siano immunizzati contro la malattia da pneumococco. Ha aggiunto che una carenza di vaccino contro la difterite ha afflitto tutti gli stati e che una carenza di vaccino contro la pertosse ha costretto il Colorado a sospendere l'obbligo che i bambini ricevessero la quarta e la quinta dose di richiamo. Con i vaccini antinfluenzali - che ogni anno affrontano problemi di consegna, poiché devono essere rinnovati ogni anno per combattere gli ultimi ceppi influenzali - ritardi insolitamente gravi nel 2001 hanno lasciato molte persone anziane senza protezione.

In un certo senso, il problema è colpa degli stessi legislatori, causato dalla stampa fine legislativa. I regolatori hanno da tempo riconosciuto che i produttori farmaceutici non hanno l'incentivo finanziario per realizzare trattamenti per malattie che colpiscono solo una piccola frazione della popolazione. Il Congresso ha tentato di rimediare a questo nel 1983 approvando l'Orphan Drug Act, che sovvenziona la ricerca e lo sviluppo di farmaci orfani, definiti come farmaci che curano malattie che colpiscono meno di 200.000 persone negli Stati Uniti, o farmaci le cui vendite negli Stati Uniti non dovrebbero coprire il costo dello sviluppo. Ma i vaccini non sono coperti da questa legge e non esiste una legge sui vaccini orfani comparabile. Ciò significa che senza gli incentivi economici di un grande mercato potenziale, l'industria salirà sul piatto solo quando il governo offrirà contratti per realizzare vaccini specifici.

Vaccino di missione

L'Institute of Medicine's Shine pensa che ci sia una via d'uscita ragionevole da questo vincolo. La sua idea si basa su un piano che lui e altri hanno presentato nove anni fa. Nel 1993, l'Institute of Medicine ha pubblicato un rapporto che spiegava come gli Stati Uniti potevano sostenere al meglio un ampio sforzo per aumentare il numero di bambini che ricevono l'immunizzazione di base. Il rapporto sosteneva la creazione di un'Autorità nazionale per i vaccini che avrebbe fatto progredire lo sviluppo, la produzione e l'approvvigionamento di vaccini nuovi e migliorati con un potenziale commerciale limitato ma con esigenze globali di salute pubblica. Nonostante abbia avuto un grande successo mediatico per un po', la proposta non ha mai fatto molti progressi.

Dall'11 settembre, l'Institute of Medicine ha nuovamente adottato aggressivamente l'idea. La nuova versione richiede una revisione totale dell'impresa vaccinale e un'Autorità nazionale per i vaccini che soddisfi le esigenze sia civili che militari. L'autorità supervisionerebbe un impianto di produzione di proprietà del governo che non solo produrrebbe vaccini per malattie rare e armi biologiche, ma colmerebbe anche le lacune di approvvigionamento per malattie più comuni. Oltre alla produzione di vaccini, afferma Shine, l'autorità sponsorizzerà la ricerca su nuove idee di vaccini che hanno scarso interesse commerciale. La combinazione di tre vaccini in un prodotto, ad esempio, rende i vaccini più facili da somministrare, ma non offre vantaggi evidenti ai produttori, in particolare se i tre vaccini sono prodotti da aziende diverse.

Non si tratta di sostituire il settore privato, afferma Shine. Si basa sulla nozione che esiste uno spettro di esigenze vaccinali che non possono e non saranno soddisfatte dal settore privato. Shine crede ancora, tuttavia, che l'industria abbia un ruolo da svolgere. Egli immagina il sistema di produzione proposto come un partenariato pubblico-privato, non come un'enorme burocrazia governativa. Durante la seconda guerra mondiale, proprio una tale partnership, guidata da un laboratorio del Dipartimento dell'Agricoltura degli Stati Uniti, ha avuto un enorme successo nel produrre rapidamente enormi quantità di penicillina per le truppe alleate e, alla fine della guerra, per il pubblico in generale.

Le conclusioni di Shine sono notevolmente simili a quelle raggiunte indipendentemente da un gruppo di esperti che ha esaminato il programma di acquisizione dei vaccini dell'esercito. La dipendenza dei militari da una rete di contratti con produttori privati ​​è insufficiente e fallirà, ha scritto il panel nel suo rapporto del dicembre 2000. Il panel ha invece raccomandato al governo di costruire un proprio impianto di produzione di vaccini e di assumere un appaltatore per gestirlo, calcolando che un programma di ricerca e sviluppo da 3,2 miliardi di dollari potrebbe produrre in modo affidabile otto vaccini. Il chirurgo generale degli Stati Uniti ha successivamente approvato l'idea e ha suggerito che potrebbe avvantaggiare anche i civili.

In effetti, per diversi decenni, il Dipartimento della Difesa ha effettivamente avuto una tale struttura: un impianto di vaccini a Swiftwater, in Pennsylvania. Sebbene fosse di proprietà e gestito dal Salk Institute for Biological Studies di La Jolla, in California, l'impianto era dedicato esclusivamente alla produzione di vaccini per difendere le truppe dell'esercito da possibili armi biologiche. Era un laboratorio ben organizzato con un buon personale completamente a discrezione dell'esercito, ricorda Alexis Shelokov, che ha diretto la struttura dal 1981 al 1991. I vaccini prodotti da Swiftwater, afferma Shelokov, non costavano praticamente nulla al governo per dose. E i manager di Swiftwater hanno costantemente aggiornato le strutture per stare al passo con lo stato dell'arte.

A metà degli anni '90, con una mossa che ha sbalordito molti osservatori, il Dipartimento della Difesa ha deciso di scaricare l'impianto di Swiftwater a favore del suo attuale programma di vaccini a contratto. Ma ora la domanda alle stelle dei militari di vaccini contro l'antrace e il vaiolo sta rendendo le carenze del programma ancora più evidenti e le raccomandazioni sia del comitato di revisione militare che dell'Istituto di medicina per un impianto di vaccini di proprietà del governo stanno ricevendo nuova attenzione.

L'Institute of Medicine non ha suggerito quale agenzia dovrebbe alla fine gestire un programma nazionale di vaccini, ma ha suggerito che una collaborazione tra il Dipartimento della Difesa e i servizi sanitari e umani potrebbe funzionare. Il generale in pensione dell'esercito americano Philip Russell, un esperto di vaccini recentemente reclutato dall'amministrazione Bush per lavorare sulla difesa biologica, ha un'idea completamente diversa. Ciò di cui ha veramente bisogno, ha detto Russell, è un'organizzazione simile alla NASA che sia indipendente e soddisfi le esigenze di entrambe le agenzie e non sia ingombrata da nessuna delle due burocrazie, ma possa semplicemente portare a termine la sua missione.

Cattiva reazione

È una missione, tuttavia, che non decollerà mai se l'industria farmaceutica ha qualcosa da dire al riguardo. Anche le grandi aziende farmaceutiche hanno espresso preoccupazione per le forniture di vaccini, ma affermano di essere già al lavoro su una soluzione. Sebbene la strategia del settore non sia stata spiegata in dettaglio, i dirigenti di Merck e di altre società sanno cosa non vogliono: l'investimento di dollari delle tasse in un grande progetto federale. Questo, sostengono, sarebbe un disastro.

Nelle settimane immediatamente successive agli attacchi postali di ottobre all'antrace, quando la preoccupazione per la carenza era maggiore, le compagnie farmaceutiche hanno rassicurato sul fatto che stavano prendendo sul serio il problema della fornitura. La lobby di Washington, DC, che rappresenta le aziende farmaceutiche, la Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, ha reclutato Michael Friedman, un ex commissario ad interim della FDA, per gestire un gruppo di lavoro di emergenza composto da rappresentanti di una ventina di aziende farmaceutiche. Friedman sostiene che sarebbe un errore costruire una struttura di proprietà dei contribuenti. Il presupposto che il governo debba assumersi la responsabilità perché i vaccini sono intrinsecamente non redditizi è impreciso, afferma, sostenendo che non è stata solo una mancanza di profitti, ma anche il compiacimento nazionale nei confronti delle malattie infettive che ha portato alla carenza di vaccini. Tutto ciò che è cambiato, dice Friedman: Ora che ci troviamo di fronte a una vera minaccia bioterroristica, le risorse pubbliche e private saranno mobilitate.

I dirigenti farmaceutici diffidano di tutto ciò che sa di un maggiore coinvolgimento federale nella loro attività. Adel Mahmoud, presidente di Merck Vaccines, il secondo produttore mondiale di vaccini, afferma che il piano della National Vaccine Authority è troppo ambizioso e sicuramente non riuscirebbe a raggiungere i suoi obiettivi. Pensa che molte persone sottovalutino quanto sia difficile produrre vaccini su larga scala. Inoltre, indica un programma federale di acquisto di vaccini di otto anni che aiuta gli stati a immunizzare i bambini, un programma che dice sta già causando danni economici. I funzionari federali negoziano duramente per ottenere un prezzo basso in questi massicci accordi di acquisto, afferma Mahmoud. Mi torcono il braccio al punto in cui [creano] un limite di prezzo. E i limiti ai prezzi scoraggiano la produzione. In una società di mercato aperto, lascia che il campo si sviluppi secondo le forze che lo modelleranno, dice Mahmoud. Più lo regoli, più lo indebolisci.

Le grandi aziende come Merck sono oggi i principali attori nella produzione di vaccini, ma le aziende biotecnologiche stanno realizzando innovazioni che saranno importanti per il futuro. E tra le aziende più piccole, gli atteggiamenti nei confronti dell'autorità vaccinale proposta variano ampiamente. Alcuni dirigenti sono fortemente contrari, come William Haseltine, CEO di Human Genome Sciences di Rockville, MD. Haseltine dice: Non chiedi al Dipartimento della Difesa di costruire aerei da combattimento; perché dovrebbe fare i vaccini? Ritiene che il governo dovrebbe investire non negli impianti di produzione, ma nella scienza di base delle malattie infettive e convincere gli accademici a collaborare a lungo termine con l'industria. Abbiamo bisogno di ricostruire e fornire finanziamenti; i nuovi scienziati arriveranno, dice Haseltine.

Gli scettici del settore come Haseltine sono facili da trovare, ma Thomas Monath, vicepresidente per la ricerca presso Acambis di Cambridge, MA, afferma: Sono una delle rare persone nell'industria che pensa che sarebbe una buona idea costruire una produzione federale di vaccini servizio, struttura. Monath, che ha iniziato la sua carriera nello sviluppo di vaccini nello staff dell'esercito a Ft. Detrick, continua a consigliare funzionari militari e civili.

Un altro sostenitore dell'idea è Franklin Top, vicepresidente esecutivo di MedImmune, una società di biotecnologie a Gaithersburg, MD. Top pensa che l'appalto a un'infarinatura di aziende private potrebbe costare di più e richiedere più tempo rispetto alla concentrazione del lavoro in una struttura di proprietà del governo e diretta da esperti esterni. Una volta che i grandi contratti sono in atto, sei bloccato con loro, dice. Questi colossi hanno una vita propria.

Orecchie sorde

Gli argomenti a favore e contro un'Autorità nazionale per i vaccini sono stati affinati durante un decennio di dibattito sulla questione. In molti modi, tuttavia, lo shock degli attacchi terroristici ha cambiato il clima che circonda il dibattito sui vaccini a Washington, così come nell'industria. Come ha detto il generale Russell poco prima di essere reclutato nell'amministrazione Bush, la gente ha cominciato a comportarsi più in un modo di Come risolviamo un problema nazionale?' piuttosto che Come difendo il mio culo burocratico?'

Ma finora, né l'amministrazione né il Congresso hanno mostrato molto entusiasmo per un'Autorità nazionale per i vaccini. Quest'anno il Congresso ha deciso di versare centinaia di milioni di dollari per la ricerca sulla biodifesa nei National Institutes of Health. Ma non ha elaborato un piano generale per tradurre la ricerca in vaccini e non ha fatto nulla per affrontare la carenza di vaccini per l'infanzia e altre malattie comuni. Per ora, il governo si affida all'approccio standard: concedere borse di ricerca e contratti e sperare che l'industria sia all'altezza della sfida.

Durante l'audizione del 27 novembre al Senato sulla carenza di vaccini, il senatore Reed del Rhode Island è stato ovviamente turbato dal panorama di problemi che gli esperti hanno descritto. Questa, ha detto Reed, è una situazione incredibile. È uno che richiederà una soluzione straordinaria. Forse quella soluzione risiede in un'Autorità nazionale per i vaccini, e forse no; è difficile vedere come coloro che litigano sulla questione raggiungeranno una tregua. Se non possono, e se lo status quo viene preservato, la vittima sarà nientemeno che la salute della nazione.

Carenze di vaccini
Per una serie di motivi, le forniture sono scarse per alcuni dei vaccini più necessari negli Stati Uniti.

Vaccino	Sintomi	cause
Difterite e tetano	Carenza a livello nazionale che causa ritardi nelle vaccinazioni di richiamo di routine per adolescenti e adulti	Uno dei due produttori ha lasciato il mercato
Difterite, tetano e pertosse	La carenza a livello nazionale causa il rinvio del quarto e del quinto richiamo	Due dei quattro produttori hanno lasciato il mercato; la rimozione delle forze di conservazione chimica passa da flaconi multidose a flaconi monodose, il che riduce la resa
Influenza	Solo 50 milioni di dosi disponibili nell'ottobre 2001, rispetto ai 75 milioni nell'ottobre 1999	Uno dei quattro produttori ha lasciato il mercato; un produttore non conforme alle procedure di produzione della Food and Drug Administration degli Stati Uniti
Parotite morbillo Rosolia	Ritardi di sei settimane nella consegna	Un produttore, problemi di produzione
pneumococco	34 stati affrontano carenze, causando il rinvio della vaccinazione nei bambini di età superiore ai due anni	Unico produttore di un nuovo prodotto
Varicella	Ritardi di sei settimane nella consegna	Un produttore, problemi di produzione
Antrace	Il Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti sospende la vaccinazione militare obbligatoria; nessuno normalmente disponibile per i civili	Un produttore, violazioni della FDA
Vaiolo	Le scorte statunitensi sono sufficienti solo per vaccinare il cinque percento della popolazione	Vaccino originale fuori produzione; produttori di nuovi vaccini che devono ancora consegnare il prodotto

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