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Emily Haasch

Niente aveva preparato Jeffrey Harris per questo. E poi, cosa avrebbe preparato qualcuno alla pandemia più diffusa da quando l'influenza spagnola ha colpito un terzo della popolazione mondiale un secolo fa?

Come tanti altri lo scorso inverno, Harris ha osservato con ansia il nuovo coronavirus scoperto in Cina che si faceva strada in autostop in tutto il mondo. All'inizio di marzo, prima del picco primaverile che ha portato al blocco delle città americane, stava ancora visitando i pazienti in un centro sanitario comunitario a Los Angeles mentre era in anno sabbatico dal MIT. Sebbene Harris sia professore di economia dal 1977, è anche medico praticante da quasi 50 anni e dal 2005 ha lavorato esclusivamente con popolazioni svantaggiate in varie cliniche comunitarie all'estero e negli Stati Uniti. Per le persone che si affidano esclusivamente a Medicare o Medicaid, o non hanno nemmeno l'assicurazione sanitaria, questi sono gli unici posti dove possono permettersi di vedere un medico.

Eppure Harris sapeva che era solo questione di tempo prima che il covid-19 inghiottisse la contea di Los Angeles e rendesse impraticabile vedere ogni paziente di persona. Con il passare delle settimane, i casi di coronavirus si sono accumulati ed è diventato fondamentale impedire alle persone di radunarsi nelle affollate aree di attesa e nelle aule d'esame. Fu allora che lui e i suoi colleghi fornitori si rivolsero ai loro telefoni.

Abbiamo ricevuto telefonate regolari con i pazienti, a volte solo a voce, a volte tramite video, dall'inizio dell'epidemia. Prima di allora, non era qualcosa che facevamo regolarmente, dice Harris. Ho praticato medicina per tutta la vita, ma questa è decisamente una novità per me.

Entro l'estate, con la contea di Los Angeles un importante centro di covid-19 in California, Harris a volte trascorreva interi turni conversando con i pazienti a distanza, di solito da 20 a 24 di loro. Prima della pandemia, in genere raggiungeva circa 18 pazienti al giorno, vedendoli tutti sul posto.

L'esperienza lo ha venduto in telemedicina: ci ha davvero mostrato altri modi in cui possiamo fornire cure mediche, dice. E molti dei suoi colleghi medici sono chiaramente d'accordo. Lo scorso gennaio, secondo i Centers for Medicare e Medicaid Services, i pazienti Medicare hanno avuto meno di 3.000 visite di assistenza primaria virtuale a settimana; ad aprile, le visite virtuali erano aumentate a oltre 1,7 milioni a settimana. Forrester Research ha stimato che nel solo 2020, una visita generale su 10 per cure di routine e croniche, oltre 260 milioni di appuntamenti, è stata condotta virtualmente negli Stati Uniti. Hanno calcolato che sono state condotte quasi altri 30 milioni di visite di telemedicina per pazienti con covid-19.

La telemedicina è stata sicuramente una parte importante della risposta alla pandemia ed ha avuto un grande successo, afferma Jonathan Gruber, professore di economia Ford nell'87, specializzato in economia sanitaria. Scrivendo su Newsweek ad aprile, ha sostenuto che la telemedicina, non il pronto soccorso, dovrebbe essere la prima linea nell'assistenza alla pandemia, poiché potrebbe servire le persone che potrebbero essere infettate proteggendo al contempo infermieri e medici dall'esposizione.

Abbiamo assistito a un'incredibile espansione dell'assistenza virtuale in tutto il settore a seguito della pandemia, afferma l'analista di Forrester Arielle Trzcinski. È qualcosa che ci aspettiamo diventi un pilastro dell'assistenza sanitaria in futuro.

EMILY HAASCH

Nel campus, il covid-19 ha anche stimolato la rapida adozione della telemedicina al MIT Medical. Prima che la clinica chiudesse il 16 marzo per tutte le visite tranne quelle essenziali, le sue offerte di telemedicina erano in gran parte inesistenti, afferma Brian Schuetz, direttore esecutivo del MIT Medical.

Il lancio dei servizi di telemedicina era nella nostra lista di cose da fare, ma con una tempistica di sviluppo e implementazione da 12 a 18 mesi, afferma. L'urgenza creata dalla pandemia ci ha richiesto di mettere immediatamente gli strumenti nelle mani dei nostri medici.

La clinica ha fornito a tutti i fornitori del personale l'hardware necessario e ha iniziato a offrire servizi di telemedicina il 29 marzo. Il personale e i pazienti ne hanno approfittato rapidamente: ci sono state 1.138 visite di telemedicina ad aprile, 1.564 a maggio e quasi 2.000 a giugno. (Da quando il MIT Medical ha nuovamente potenziato i servizi di persona a luglio, ha continuato a offrire la telemedicina, accumulando una media di 2.175 visite al mese fino a novembre.)

L'improvvisa popolarità della telemedicina non sorprende i professori e i ricercatori del MIT che ne studiano l'utilità da anni. Ma la saggezza convenzionale ha dettato a lungo che per beneficiare davvero di una visita medica, il paziente deve essere nella stanza.

I pazienti pensavano che non fosse efficace e i fornitori pensavano di non poter essere pagati, afferma Gruber. Ora, aggiunge, vedono che nessuna di queste cose deve essere vera.

Tuttavia, il futuro post-pandemia dell'assistenza virtuale è incerto. L'assistenza sanitaria americana, un labirinto di contribuenti privati, statali e federali con diverse politiche di rimborso, rende la copertura delle visite di telemedicina un mal di testa. Le leggi sulle licenze mediche determinate da ogni stato spesso significano che i medici non possono condurre visite virtuali attraverso i confini statali. La tecnologia di base per amministrare l'assistenza virtuale è disponibile, ma l'aggiornamento e la condivisione delle informazioni sui pazienti tra i fornitori rimane un problema. Per non parlare del fatto che non tutti i pazienti saranno ugualmente abili nel navigare tra le varie app e gli strumenti video richiesti, supponendo che abbiano anche smartphone o computer in primo luogo.

Il superamento di tutte queste barriere richiede di andare oltre le rapide misure adottate in risposta alla pandemia, affermano i ricercatori e i professori del MIT. Cosa è veramente necessario? Un insieme di politiche a lungo termine che fanno della telemedicina una pietra miliare dell'assistenza sanitaria americana.

Capovolgere il dogma medico

Medici e funzionari della sanità pubblica negli Stati Uniti si sono affrettati a chiedere opzioni estese di telemedicina come un modo per fermare la trasmissione di covid-19: Nancy Messonnier, direttrice del Centro nazionale per l'immunizzazione e le malattie respiratorie presso i Centers for Disease Control and Prevention, ha esortato gli ospedali per espandere questi servizi alla fine di febbraio. Di particolare preoccupazione era la salute degli americani più anziani, poiché anche quando si sapeva poco altro del virus, era chiaro che era più letale per le persone con più di 60 anni.

Quando l'amministrazione Trump ha dichiarato il covid-19 un'emergenza di salute pubblica, il 13 marzo sono entrate in vigore una serie di disposizioni relative alla telemedicina per i beneficiari di Medicare. Sono scomparse le restrizioni che in precedenza rendevano difficile condurre una visita virtuale con un medico. Prima della pandemia, Medicare poteva pagare la telemedicina solo se un paziente viveva in un'area rurale designata e si recava in una struttura medica per consultare medici con sede altrove. Ma ora Medicare rimborserebbe i medici per i servizi di telemedicina a cui i pazienti hanno avuto accesso in qualsiasi struttura sanitaria negli Stati Uniti, o anche chiamando da casa. Le chiamate solo audio, in genere escluse dalla copertura della telemedicina, sono state incluse anche nelle disposizioni nazionali di emergenza, un riconoscimento che non tutti hanno accesso alla tecnologia video.

I pazienti pensavano che la telemedicina non fosse efficace e i fornitori pensavano di non poter essere pagati. Nessuno dei due deve essere vero.

L'espansione delle opportunità di telemedicina ha colpito il consulente del coronavirus della Casa Bianca Anthony Fauci, direttore dell'Istituto nazionale di allergie e malattie infettive, come una politica particolarmente buona.

Credo che la telemedicina sia una componente molto importante, ha affermato in un'audizione del Congresso a giugno, in risposta alla domanda se le visite virtuali potrebbero aiutare a proteggere le persone vulnerabili. Mentre guardiamo avanti nel futuro, penso che vedrai molto di più di questo.

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Per Amar Gupta, SM '80, le nuove misure federali, sebbene benvenute, erano passi che avrebbero dovuto essere presi prima e la posizione di Fauci era quella che aveva adottato tempo fa. Ricercatore presso il Computer Science and Artificial Intelligence Laboratory (CSAIL) del MIT, Gupta è un sostenitore di lunga data della telemedicina. È stato coautore di un seminario carta sfidando la costituzionalità delle leggi che ostacolano la pratica della telemedicina oltre i confini statali negli Stati Uniti e ha progettato un popolare corso del MIT, Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health, che ha insegnato dal 2016 al 2018. La sua ricerca pubblicata include esempi che dimostrano che la telemedicina può ridurre i costi sanitari senza alcun effetto negativo sui risultati. Uno studia coautore di Gupta e pubblicato lo scorso luglio sul Journal of Urology mostra che i tempi di viaggio e di attesa rappresentavano il 98,4% del tempo totale trascorso dai pazienti pediatrici in visita dagli urologi per l'assistenza postoperatoria. Il passaggio all'assistenza virtuale significava che i bambini perdevano meno giorni di scuola e i genitori risparmiavano denaro. (Il costo opportunità del lavoro mancante per portare un bambino a una visita di persona è risultato essere di $ 23,75 al minuto di tempo con un medico; con le visite virtuali, il costo è sceso a $ 1,14 al minuto.)

Le idee di Gupta sulla telemedicina spesso cadevano nel vuoto. I medici hanno insistito sul fatto che la consultazione doveva avvenire faccia a faccia, dice. Mi prendevano in giro quando dicevo che si può fare con la telemedicina.

Eppure l'esperienza del mondo reale gli ha insegnato il contrario. Durante un periodo di tre anni all'inizio dello scorso decennio presso la Pace University di New York City, Gupta è stato determinante nell'introduzione di concetti di telemedicina a New York e ha svolto un ruolo fondamentale nella creazione del Telehealth Intervention Program for Seniors (TIPS) nella contea di Westchester. Il programma utilizza personale qualificato che visita i pazienti nei centri per anziani e nei condomini per raccogliere parametri vitali come i livelli di saturazione di ossigeno, il polso e la pressione sanguigna, che vengono successivamente esaminati da un'infermiera. Se le letture indicano problemi come una pressione sanguigna anormalmente alta, l'infermiera avverte il medico di base dell'anziano, che può quindi impostare una visita virtuale per determinare i passaggi successivi. Nei primi mesi dopo il lancio di questo programma di mantenimento della salute, ha contribuito a ridurre del 75% il numero di chiamate in ambulanza in una parte della contea, afferma Gupta. Con il proseguimento del programma, le visite ospedaliere per i pazienti TIPS Medicare sono diminuite del 50% e le loro riammissioni a breve termine sono diminuite del 76%.

L'assistenza virtuale può anche supportare il benessere dei medici. In un progetto pluriennale di telemedicina, Gupta e i suoi coautori hanno intervistato team di diversi medici e infermieri della Emory University che erano stati trasferiti in Australia per settimane o mesi in modo che i pazienti ad Atlanta potessero ricevere cure notturne da medici ben riposati. (Gupta e colleghi avevano prima proposto tale strategia nel 2010.) Il team in Australia ha lavorato un turno diurno di 12 ore e poi ha passato le cose ai medici ad Atlanta durante il giorno negli Stati Uniti. Lo studio si è concentrato su come il programma ha influenzato i medici in Australia e i dati hanno mostrato che i medici e gli infermieri erano molto più felici, molto più rilassati, afferma Gupta. Probabilmente, anche i medici in Australia erano in una posizione migliore per fornire una buona assistenza durante il turno di notte di Atlanta. I medici negli Stati Uniti potrebbero lavorare fino a 40 ore senza dormire, come sottolinea Gupta, e sono più inclini a sbagliare quando devono macinare turni così lunghi.

Da quando la pandemia ha ribaltato il dogma medico sulla telemedicina, è diventata rapidamente la preferenza di molti fornitori. Alla fine di aprile, gli Stati Uniti hanno registrato 36.400 casi confermati di covid-19 in un solo giorno, niente vicino agli oltre 200.000 casi giornalieri di dicembre, ma all'epoca un record record in un solo giorno. Nello stesso mese, la società di informazioni sanitarie IQVIA ha condotto un'indagine su circa 300 medici, sia medici di base che specialisti, sul loro utilizzo della telemedicina.

Durante una settimana di blocco diffuso negli Stati Uniti la scorsa primavera, più della metà delle loro interazioni con i pazienti avveniva tramite telemedicina, rispetto al 9% prima della pandemia. E i medici intervistati hanno affermato che si aspettavano di continuare a utilizzare la telemedicina per oltre il 20% delle interazioni dei loro pazienti al termine della pandemia.

La tendenza potrebbe essere la chiave per mantenere a galla le piccole cliniche, afferma Mei Wa Kwong, direttore esecutivo del Center for Connected Health Policy, un'organizzazione no profit che da oltre un decennio lavora per integrare la telemedicina nel sistema sanitario americano.

Quando la pandemia ha colpito e le persone avevano paura di andare in clinica, hanno dovuto orientarsi verso la telemedicina, e questo ha effettivamente salvato molti di loro, dice. La telemedicina è stata un'ancora di salvezza per loro in quanto sono stati in grado di tenere aperte le loro porte.

Andando avanti, penso che non ci sia dubbio che avremo molta più telemedicina di quella che avevamo prima della pandemia, afferma Gruber. La domanda è in qualche modo quanto e in che misura continua a sostituire l'assistenza sanitaria di persona?

Difficoltà tecniche

Anche tra coloro che sono d'accordo sul fatto che la telemedicina stia persistendo, rimangono domande cruciali sui modi migliori per implementare la tecnologia e affrontare le leggi che attualmente si frappongono.

Retsef Levi, professore alla MIT Sloan School of Management, conosce in prima persona alcune di queste barriere: come Harris, è medico in un centro sanitario comunitario. A seguito della dichiarazione di emergenza di marzo, lui e il collega professore Sloan Simon Johnson, PhD '89, hanno convocato la Covid-19 Policy Alliance, un team di esperti in medicina, logistica e informatica. Molto rapidamente, il team ha pubblicato due ambiziosi documenti politici che delineano i modi per implementare la telemedicina a livello statale e federale, inclusa la creazione di un centro nazionale covid-19 che renderebbe la telemedicina disponibile a tutti nel paese.

Le proposte non sono state emanate in alcun modo sistemico, ma Levi afferma che sottolineano una preoccupazione costante per il fatto che le normative tipiche in materia di rimborso e pratica interstatale ostacolino l'espansione della telemedicina. Cosa succede una volta terminata l'emergenza sanitaria e diverse leggi che sono state allentate presumibilmente tornano alla loro forma originaria?

Dobbiamo chiederci che tipo di sistema vogliamo avere. Qual è il modo giusto per fornire assistenza sanitaria e gestire la salute? dice Levi. Mettiamola in questo modo: non credo che, con la pandemia, abbiamo iniziato a fornire qualcosa che non potevamo fornire prima attraverso la telemedicina. Ci ha solo costretto a fare la cosa giusta.

Per inaugurare una nuova ondata di telemedicina è necessario affrontare alcune sfide tecnologiche chiave. Negli Stati Uniti, uno è l'interoperabilità, che continua a essere un disastro totale, dice Gupta. È una questione importante su come i medici aggiornano e condividono le informazioni, non solo tra diversi ospedali ma anche tra medici che lavorano nello stesso ospedale. È necessario affrontare tre questioni specifiche: come trasportare in sicurezza i dati dei pazienti; come formattare quei dati; e come garantire che diversi tipi di operatori sanitari - medici, infermieri, farmacisti, tecnici di laboratorio - sappiano cosa dicono questi dati.

In questo momento non ci sono standard per catalogare qualcosa di semplice come un battito cardiaco registrato tramite uno stetoscopio digitale. Lo stetoscopio potrebbe seguirlo di mezzo minuto, ma il fornitore potrebbe volere tali informazioni di minuto in minuto. A meno che il fornitore non conosca l'unità corretta, la situazione è simile a quella di un americano che dice a un francese che fuori fa freddo a 40 gradi.

Non c'è dubbio che avremo molta più telemedicina di quella che avevamo prima della pandemia. La domanda è quanto?

Anche il gadget digitale utilizzato per condividere in sicurezza i dati dei pazienti deve essere migliorato. Mentre lavoravano in Australia, i medici e gli infermieri di Emory hanno utilizzato il sistema universitario per trasmettere informazioni sensibili, ma hanno dovuto fare i conti con lunghi ritardi di elaborazione. Gupta afferma che i fornitori devono resistere all'uso di dispositivi non crittografati, come i propri telefoni cellulari, nell'interesse della velocità.

Anche una volta risolti questi problemi, affermano i sostenitori della telemedicina, una sfida più fondamentale è cambiare il modo di pensare su ciò che questa tecnologia può offrire. C'è una tendenza, come in ogni tecnologia, a pensare alla telemedicina solo come a un modo migliore per fare qualcosa che abbiamo fatto in passato, afferma Micky Tripathi, PhD '00, un esperto di IT per la salute che ha guidato l'organizzazione no profit del Massachusetts eHealth Collaborative e ora è un dirigente della società di dati sanitari Arcadia.

Quattro modi in cui la telemedicina può aiutare a combattere il covid

• La Covid-19 Policy Alliance, guidata dai professori Sloan Vivek Farias, Simon Johnson, PhD '89, Kate Kellogg e Retsef Levi, ha identificato quattro modi in cui la telemedicina potrebbe aiutare a allocare efficacemente le scarse risorse sanitarie per affrontare e contenere la pandemia:

• 1) Facilitare i test di massa sicuri.
  

  È possibile utilizzare interviste telefoniche o video per determinare chi ha bisogno di un test e pianificare gli appuntamenti in modo da bilanciare il carico tra i siti di test.

• 2) Impedire che gli ospedali vengano infettati.

• 3) Trattare i casi lievi.

• 4) Sostituire le visite di routine in ufficio.
  

  Visita i pazienti ad alto rischio (come quelli nelle case di cura) da remoto per prevenire infezioni e una schiacciante capacità di terapia intensiva.

La telemedicina, dice Tripathi, può essere molto più di un semplice modo per consultare un medico per telefono o video. Pensa ai pulsossimetri da dito a cui molti americani si sono rivolti durante la pandemia di covid-19 per tenere d'occhio i propri livelli di ossigeno. Immagina ora dispositivi connessi digitalmente come stetoscopi elettronici ed elettrocardiografi abilitati alla telemetria in grado di trasmettere dati sul battito cardiaco, la respirazione e i livelli di ossigeno nel sangue di un paziente. Tali dispositivi potrebbero essere distribuiti alle persone che ne hanno bisogno, con dati raccolti tramite app per smartphone. Oppure gli infermieri potrebbero effettuare visite a domicilio con ecografi portatili e altre apparecchiature mediche per raccogliere informazioni sui pazienti comodamente da casa.

[La telemedicina] ci permette di fare tante altre cose, dice Tripathi. Non sarà solo un sostituto per una visita in loco.

Ma mentre la raccolta regolare di dati a casa potrebbe migliorare l'assistenza, il sistema assicurativo non copre sempre l'attrezzatura medica per i pazienti. L'ipertensione, ad esempio, può essere monitorata a distanza, ma i polsini della pressione sanguigna non sono coperti. Nel nostro sistema sanitario, tutto dipende da chi pagherà e cosa è coperto dall'assicurazione, e questo rappresenta un ostacolo significativo, afferma Harris, che è diventato professore emerito a luglio e continua a esercitare a Los Angeles.

Ora che la pandemia ha spinto i medici a ripensare alla telemedicina, sembra più probabile uno sforzo concertato per integrare questi servizi nel sistema sanitario statunitense.

Per Harris, la telemedicina non è stata solo un modo per mantenere operativa la sua clinica durante la pandemia: ha offerto ai suoi pazienti benefici che non avevano mai avuto prima. Ora che possono parlare con i medici da casa, ricevere le cure di cui hanno bisogno non significa negoziare conflitti di programmazione o prendersi un giorno di ferie dal lavoro. E i pazienti più anziani possono ottenere aiuto dai familiari quando si tratta di leggere i loro flaconi di prescrizione o di descrivere i loro sintomi.

Forse il cambiamento più grande che Harris nota è quanto siano più rilassati e a proprio agio i suoi pazienti. Ciò porta a una migliore comunicazione, migliori conversazioni e migliori informazioni su come prendersi cura della propria salute.

La telemedicina è stata un evento enorme, dice. Spero che sia qui per restare.

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