Il costoso paradosso della tecnologia sanitaria

Come economista che studia la sanità, trovo difficile sapere se accogliere o temere la nuova tecnologia. I chirurghi possono sostituire una valvola cardiaca con una di plastica e metallo che si apre una volta infilata nelle arterie, riparazioni che si facevano aprendo il torace. I farmaci antitumorali personalizzati mantengono la promessa di rendere curabili le malattie mortali. Allo stesso tempo, è tristemente comune ascoltare proiezioni di Armageddon fiscale poiché la spesa sanitaria trascina il governo federale degli Stati Uniti in debiti e cancella qualsiasi crescita salariale per l'americano medio. Anche un recente rallentamento della crescita della spesa rimanda semplicemente la data inevitabile in cui Medicare fallisce.

Grande medicina: Un paziente viene posizionato per ricevere la terapia con fasci di protoni in una struttura a Boston. I dispositivi utilizzano un raggio di radiazioni per distruggere il tessuto canceroso.

Potrebbe sorprenderti sapere che gli economisti concordano sul motivo per cui le prospettive fiscali per l'assistenza sanitaria sono così fosche: la causa è il continuo sviluppo e diffusione di nuove tecnologie, che si tratti di nuovi farmaci per il trattamento della depressione, dispositivi di assistenza ventricolare sinistra o defibrillatori impiantabili .

La tecnologia non fa aumentare i prezzi in altre parti dell'economia. I miglioramenti nei computer forniscono prodotti migliori a prezzi più bassi e le automobili sono un altrettanto buon esempio: dopo aver aggiustato l'inflazione dei prezzi al consumo, la mia Volkswagen Jetta del 1988 sarebbe stata venduta nuova per $ 22.600, più del prezzo di listino di un modello del 2013 nuovo di zecca. E prenderei la Jetta 2013 ogni giorno; è un'auto molto migliore (la mia vecchia Jetta mancava persino di una cintura addominale).

Nella ricerca con Amitabh Chandra presso la Kennedy School of Government di Harvard, finanziata dal National Institute on Aging, mi sono chiesto perché i progressi della tecnologia medica portino gli Stati Uniti a spendere più a persona per l'assistenza sanitaria rispetto a qualsiasi altro paese al mondo (vedi Abbiamo bisogno di una legge di Moore per la medicina). Abbiamo individuato due cause fondamentali. Il primo è una serie vertiginosa di trattamenti diversi, alcuni che forniscono un enorme valore per la salute per ogni dollaro speso e altri che forniscono poco o nessun valore. Il secondo è un generoso sistema di assicurazioni (sia private che pubbliche) che paghi per qualsiasi trattamento che non danneggi ovviamente il paziente, indipendentemente dalla sua efficacia.

Abbiamo creato tre contenitori di trattamenti, ordinati in base al loro beneficio per la salute per dollaro di spesa. La categoria con il maggior beneficio include antibiotici a basso costo per l'infezione batterica, un gesso per una semplice frattura o aspirina e beta-bloccanti per i pazienti con infarto. Non tutti i trattamenti di questa categoria sono economici. I farmaci antiretrovirali per le persone con HIV possono costare $ 20.000 all'anno, ma sono ancora una soluzione tecnologica perché mantengono in vita i pazienti, anno dopo anno.

Una seconda categoria di tecnologia comprende procedure i cui benefici sono sostanziali per alcuni pazienti, ma non per tutti. L'angioplastica, in cui viene utilizzato uno stent metallico per sostenere i vasi sanguigni bloccati nel cuore, è molto conveniente per i pazienti con infarto trattati entro le prime 12 ore. Ma molti più pazienti ottengono la procedura anche quando il valore per loro è meno chiaro. Poiché il sistema sanitario statunitense compensa generosamente l'angioplastica, indipendentemente dal fatto che venga utilizzata correttamente o meno, il valore medio di questa innovazione è portato a zero.

Una terza categoria comprende trattamenti i cui benefici sono modesti o supportati da poche prove scientifiche. Questi includono trattamenti chirurgici costosi come la fusione spinale per il mal di schiena, acceleratori del raggio protonico per curare il cancro alla prostata o trattamenti aggressivi per un paziente di 85 anni con insufficienza cardiaca avanzata. L'evidenza prevalente suggerisce alcun valore medico noto per nessuno di questi rispetto alle alternative più economiche. Tuttavia, se un ospedale costruisce un acceleratore di protoni da 150 milioni di dollari, avrà tutti gli incentivi per usarlo il più frequentemente possibile, al diavolo le prove. E gli ospedali si stanno caricando di tale tecnologia; il numero di acceleratori di fasci di protoni negli Stati Uniti sta aumentando rapidamente.

Quindi non è solo la tecnologia a guidare i nostri crescenti costi sanitari; è il tipo di tecnologia che viene sviluppata, adottata e poi diffusa negli ospedali e negli studi medici. Gran parte dell'aumento della longevità osservata è generato dalla prima categoria di trattamenti. La maggior parte della crescita della spesa è generata dalla terza categoria, che il sistema sanitario degli Stati Uniti è progettato in modo univoco e perverso per incoraggiare. A differenza di molti paesi, gli Stati Uniti pagano quasi tutte le tecnologie (ea quasi tutti i prezzi) indipendentemente dal valore economico. Ecco perché, dal 1980, la spesa sanitaria in percentuale del prodotto interno lordo è cresciuta negli Stati Uniti quasi tre volte più rapidamente che in altri paesi sviluppati, mentre la nazione è rimasta indietro nell'aumento dell'aspettativa di vita.

Altri ricercatori hanno scoperto che solo lo 0,5 percento degli studi sulle nuove tecnologie mediche ha valutato quelle che funzionano altrettanto bene di quelle esistenti ma costano meno. L'isolamento quasi completo di medici e pazienti dai prezzi effettivi pagati per i trattamenti garantisce un terreno sterile per questo tipo di idee. Perché un paziente, completamente coperto dall'assicurazione sanitaria, dovrebbe preoccuparsi se quel costoso impianto d'anca è davvero migliore dell'alternativa che costa la metà? E del resto, i medici raramente, se non mai, conoscono il costo di ciò che prescrivono e sono spesso scioccati quando lo scoprono.

Le implicazioni per la politica dell'innovazione sono duplici. In primo luogo, dovremmo pagare solo per le innovazioni che valgono la pena, ma senza escludere il potenziale per nuove idee traballanti che potrebbero avere un potenziale a lungo termine. Due medici, Steven Pearson e Peter Bach, hanno suggerito una via di mezzo, in cui Medicare coprirebbe tali innovazioni per, diciamo, tre anni; quindi, se non ci sono ancora prove di efficacia, Medicare tornerà a pagare per il trattamento standard. Come molte idee razionali, questa potrebbe cadere vittima delle lotte politiche interne a Washington, DC, dove è controverso suggerire di negare anche i trattamenti non provati per i pazienti morenti.

Per questo motivo, il modo migliore in cui la tecnologia può risparmiare sui costi è se viene utilizzata per organizzare al meglio il sistema sanitario. Mentre gli Stati Uniti possono guidare il mondo nello sviluppo di nuove costose protesi ortopediche, siamo molto indietro nel capire come ottenere trattamenti ai pazienti che desiderano e potrebbero effettivamente trarne beneficio. Ciò richiede una maggiore enfasi sul cambiamento organizzativo, innovazioni nella scienza dell'assistenza sanitaria e prezzi trasparenti per fornire il giusto incoraggiamento. Ciò significa diagnostica per smartphone, tecnologia per aiutare medici e infermieri a fornire cure di altissima qualità o persino tappi per contenitori di farmaci con rilevatori di movimento che consentono a un infermiere di sapere quando il paziente non ha assunto la dose giornaliera. I benefici complessivi dell'innovazione nell'assistenza sanitaria potrebbero superare di gran lunga quelli derivanti da dozzine di nuovi dispositivi medici brillanti.

Jonathan S. Skinner è James Freedman Presidential Professor nel dipartimento di economia del Dartmouth College e professore presso il Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice presso la Geisel School of Medicine.

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