Il costo della vita

L'anno scorso, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato Provenge, un trattamento realizzato dalla società di biotecnologie Dendreon, per gli uomini con carcinoma prostatico avanzato. Gli studi clinici hanno dimostrato che Provenge ha allungato la vita in media di quattro mesi. Poi è arrivato il cartellino del prezzo: $ 93.000 per un ciclo di trattamento.

A marzo, Medicare, il programma federale degli Stati Uniti per fornire copertura sanitaria agli anziani, ha annunciato che coprirà Provenge. Eppure l'annuncio è arrivato solo dopo una revisione nazionale, un processo normalmente riservato a decisioni di copertura complesse o controverse. I sostenitori dei pazienti erano preoccupati che il costo avesse fatto esitare Medicare a pagare. Pesare il prezzo di un farmaco in una decisione sulla copertura avrebbe infranto un precedente di lunga data per Medicare e non ci sono prove che sia effettivamente accaduto. Ma forse dovrebbe.

Questa storia faceva parte del nostro numero di maggio 2011

• Vedi il resto del problema
• sottoscrivi

Provenge è solo uno dei tanti farmaci vertiginosamente costosi, in particolare per il cancro, che sono stati introdotti negli ultimi anni. Gleevec, per la leucemia mieloide cronica, può costare più di $ 4.500 al mese. Revlimid, per il mieloma multiplo, costa $ 10.000 al mese e Avastin, per il cancro al colon, fino a $ 100.000 all'anno. Né i pazienti tipici né i programmi governativi né i datori di lavoro che sovvenzionano l'assistenza sanitaria di molti lavoratori possono permettersi tali costi. Nel 2009, l'assistenza sanitaria ha rappresentato oltre il 17% del PIL degli Stati Uniti, con circa il 10% di quei dollari destinati ai farmaci da prescrizione. I compromessi, alla fine, sono inevitabili.

A differenza di altri paesi, inclusi il Regno Unito e la Nuova Zelanda, gli Stati Uniti non hanno mai preso in considerazione il prezzo quando si considera l'approvazione o la copertura di nuovi trattamenti. Il mandato della FDA è quello di valutare la sicurezza e l'efficacia dei farmaci, non il rapporto costo-efficacia. Sia Medicare che la maggior parte degli assicuratori privati ​​affrontano un'enorme pressione per non limitare l'accesso ai trattamenti gold standard a causa del costo, sebbene i farmaci più costosi spesso abbiano maggiori restrizioni di copertura (se Medicare limitasse la copertura dei trattamenti a causa del loro costo, ciò aprirebbe la porta ai privati anche gli assicuratori). E la maggior parte di noi rabbrividisce al pensiero di assegnare valori in dollari alla vita. Tuttavia, lo facciamo implicitamente in molti contesti, ad esempio quando decidiamo quanto spendere per la sicurezza o la protezione dell'ambiente. Devo ancora incontrare la persona che direbbe, sospende la spesa: non c'è limite a ciò che dovremmo spendere per salvare una vita in più, afferma Dan Wikler, professore di etica e salute della popolazione ad Harvard.

Cose recensite

• Provenza

  Dendreon
  $ 93.000

Ma è allora che alle persone viene posta una domanda politica generale; la pensiamo diversamente, ovviamente, quando si tratta di noi stessi o dei nostri cari, e questo è uno dei motivi per cui è così difficile controllare i costi. Non esiste un modo semplice per determinare quanto valga la pena prolungare la vita di qualcuno. Quando Peter Neumann, direttore del Center for the Evaluation of Value and Risk in Health presso il Tufts Medical Center, ha chiesto agli oncologi quale considerassero una definizione ragionevole di 'buon rapporto qualità-prezzo', quasi il 50% ha detto tra $ 50.000 e $ 100.000 per ogni anno aggiuntivo di vita. Ma un altro studio, sempre di Neumann, ha cercato di capire come si comporterebbe se considerassero i costi dei farmaci in una situazione reale (cosa che i medici normalmente non fanno). Agli oncologi è stato chiesto quanto tempo aggiuntivo un ipotetico farmaco per il cancro del polmone avrebbe dovuto fornire per prescriverlo, supponendo che costasse $ 70.000 in più all'anno rispetto al normale trattamento. Sulla base delle loro risposte, Neumann ha stimato che i medici hanno implicitamente valutato l'anno più vicino a $ 300.000.

Il Regno Unito limita già la sua spesa per i farmaci salvavita sulla base delle analisi del National Institute for Health and Clinical Excellence, o NICE. L'agenzia valuta i benefici per la salute di un nuovo trattamento rispetto al costo e consiglia al governo quali trattamenti pagare. In genere supporta l'approvazione di farmaci che offrono un anno aggiuntivo di buona qualità di vita per meno di $ 30.000 a $ 50.000.

L'obiettivo è offrire alla popolazione nel suo insieme la migliore assistenza sanitaria che il Paese può permettersi. Il denaro non speso per farmaci costosi con scarso impatto è denaro che può essere speso per trattamenti più ampiamente benefici. Sebbene la logica sia buona, le decisioni dell'istituto sono spesso impopolari. Dopo aver esaminato i benefici del farmaco Herceptin per le persone con carcinoma mammario HER2-positivo, il gruppo di pazienti con maggiori probabilità di rispondere, il NICE lo ha approvato solo per l'uso nelle fasi più avanzate della malattia. E i gruppi di pazienti sono stati devastati quando ha raccomandato contro Avastin, che aumenta la vita in media di circa quattro mesi nei pazienti con cancro del colon.

È improbabile che un limite relativamente rigoroso al costo per mese di vita funzioni negli Stati Uniti. Ma un valore di riferimento, un'idea precisa di quello che consideriamo un prezzo equo per il tempo aggiuntivo, sarebbe utile, anche se non fosse trattato come un limite. Una tale linea guida darebbe a Medicare e agli assicuratori una maggiore leva nella negoziazione dei costi dei farmaci che oggi possono sembrare quasi del tutto slegati dai benefici effettivi dei farmaci. I dirigenti farmaceutici spesso attribuiscono prezzi elevati ai costi di ricerca e sviluppo, ma questa affermazione è difficile da valutare perché il prezzo di un farmaco non è direttamente legato al costo di sviluppo; le aziende utilizzano i ricavi dei farmaci di successo per compensare la ricerca e lo sviluppo sprecati per quelli che falliscono. E alcuni dirigenti ammettono di addebitare semplicemente ciò che il mercato sopporterà. La domanda è abbastanza insensibile ai prezzi in questo caso, perché i pazienti desiderano disperatamente l'accesso a farmaci che pensano possano salvare loro la vita.

Ciò significa che la contrattazione è un must. Altri paesi hanno iniziato a negoziare con le aziende farmaceutiche sul costo dei farmaci e diversi esperti affermano che questi sforzi hanno infine abbassato almeno alcuni prezzi, sebbene i numeri siano difficili da verificare. Sebbene Medicare sia legalmente obbligata a pagare il prezzo medio di vendita di un farmaco più il 6%, un atto del Congresso per revocare tale requisito varrebbe la pena dell'inevitabile battaglia. In effetti, questa idea ha già provocato infinite lotte politiche, ma la libertà di contrattazione è essenziale per la salute della nostra economia.

La nuova legge federale sull'assistenza sanitaria fa un passo verso una maggiore razionalità finanziando la ricerca comparativa sull'efficacia clinica, che esamina i meriti relativi dei diversi trattamenti. Tuttavia, limita anche l'uso delle analisi del rapporto costo-efficacia di cui il governo avrà bisogno per fare leva sulle aziende farmaceutiche. (Se Medicare negoziasse sconti e accordi, ciò renderebbe più facile per le aziende private fare lo stesso, anche se i gestori dei benefit farmaceutici e altri già negoziano in una certa misura.) Inoltre, in base alla nuova legge, Medicare può sperimentare offrendo ai medici un pagamento fisso trattare pazienti con una particolare malattia come il cancro al seno o al colon, basando tale pagamento su ciò che l'agenzia considera un costo medio ragionevole. Una migliore informazione sul rapporto costo-efficacia porterebbe a decisioni migliori anche all'interno di tali quadri.

Il vero dilemma arriva quando un farmaco ha dimostrato chiaramente di funzionare ma è estremamente costoso. In questi casi, dovremo prendere alcune decisioni difficili. Ma l'unica cosa che non possiamo fare è continuare a sborsare qualunque cosa le compagnie farmaceutiche decidano di far pagare. Dice Wikler di Harvard: La nostra incapacità di prendere in considerazione i costi insieme ai benefici nel decidere quali farmaci e servizi saranno finanziati con fondi pubblici distorce il nostro budget sanitario, invia un segnale sbagliato alle aziende farmaceutiche e contribuisce agli aumenti insostenibili della quota di PIL dedicata all'assistenza sanitaria in questo paese. In altre parole, sebbene il razionamento possa non essere allettante, non lo è nemmeno una spesa eccessiva alla cieca. E nel nostro sistema attuale, la spesa distorta sta già sottraendo risorse a cure che potrebbero salvare più vite a un costo inferiore.

Amanda Schaffer è editorialista scientifica e medica per Ardesia e un assiduo collaboratore del New York Times .

nascondere