Come riparare ciò che l'economia dell'innovazione ha rotto sull'America

In tutto il paese, le piccole città sono state lasciate indietro. Trovare un modo per cambiare le cose è cruciale se si vuole salvare la democrazia americana.





West High Street, Bryan OH

Nick Hagen

17 febbraio 2021

Valerie Moreno ha riso a crepapelle quando le ho chiesto se la sua famiglia avesse ricevuto regolari controlli medici. Oh mio Dio, no! lei disse. Dobbiamo morire prima di vedere un dottore.

Il motivo non era un mistero. Valerie, che indossava una felpa e jeans, i capelli scuri che mostravano alcuni grigi, tirò fuori il libretto degli assegni da una piccola borsa e sfogliò il libro mastro. Ho 65 dollari sul conto corrente, ha detto.



La questione del progresso

Questa storia faceva parte del nostro numero di marzo 2021

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Valerie ed io abbiamo parlato per la prima volta all'inizio dell'inverno del 2018 mentre sedevamo nel seminterrato della First Lutheran Church nella piccola città di Bryan, nella contea di Williams, nell'Ohio nordoccidentale. I banchi della chiesa un tempo erano stati pieni di fedeli. Ma le persone si erano allontanate, o perché avevano smesso di andare in chiesa o perché avevano spostato la loro fedeltà a uno degli abiti evangelici più nuovi e più elaborati. La stanza, sigillata ermeticamente contro l'arrivo dell'inverno, era marinata in una nuvola di muffa.

Valeria Moreno

Valerie Moreno, 48 anni, ghiaccia una torta per il primo compleanno di sua nipote. È cresciuta vicino a un piccolo villaggio a est di Bryan e ha vissuto nella zona per tutta la vita.



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Più tardi quella sera, Valerie avrebbe iniziato il suo lavoro in fabbrica del terzo turno presso Sauder, un produttore di mobili istituzionali. Ci guadagnava 14 dollari l'ora. Quando il sole sorgeva la mattina dopo, andava al suo secondo lavoro, come sorvegliante di scuolabus Bryan. Poi tornava a casa per qualche ora di sonno prima di alzarsi per lavorare il suo terzo lavoro, come collaboratrice domestica del pastore in pensione di First Lutheran. Riteneva di riuscire a dormire circa quattro ore al giorno. Suo marito lavorava a tempo pieno in una fabbrica di chiusure metalliche. Complessivamente, ha detto, dopo i premi dell'assicurazione sanitaria ma prima delle tasse, ha pensato che lei e suo marito guadagnassero circa $ 45.000 all'anno. Avevano ancora una figlia in età scolare a casa. Vivevano, ma era tutt'altro che facile.

Valerie aveva 46 anni. Aveva lavorato per tutta la vita.

La storia della sua vita lavorativa è anche la storia di Bryan. La città è distrutta in alcuni degli stessi modi in cui gran parte del resto del paese è distrutta. Capire cosa ha rotto Bryan è fondamentale per capire come potrebbe essere riparato.



Per decenni, i leader politici e economici americani hanno agito come se posti come Bryan non avessero importanza. Palo Alto e Greenwich, Connecticut, hanno fatto bene. Questi centri di alta tecnologia e servizi finanziari creano una vasta ricchezza nella cosiddetta economia dell'innovazione del paese. Ma centinaia di luoghi come Bryan, sia urbani che rurali, hanno potuto erodere economicamente e socialmente. L'economia dell'innovazione li ha ampiamente superati.

Non tutto è cupo in Bryan, ovviamente. Se dovessi guidare attraverso la città, vedresti delle belle case antiche, dei parchi e una piazza cittadina con un bellissimo tribunale della contea. Potresti non notare le vetrine vuote o renderti conto che l'aumento dei livelli di povertà, stress mentale e cattive condizioni di salute hanno portato alla disperazione a porte chiuse.

Alcune persone pensano che quando una città attraversa momenti difficili, sia tempo di fare le valigie e trasferirsi in luoghi più lucenti. Tim Bartik, economista del lavoro presso il W.E. L'Upjohn Institute for Employment Research di Kalamazoo, Michigan, non è d'accordo. Incoraggiare le persone a trasferirsi non aiuta chi è rimasto indietro, dice. Le persone hanno lasciato Flint, ma non ha aiutato Flint. Flint è ancora lì. Invece, Bartik e altri sostengono un nuovo regionalismo, sperando di ripristinare la vitalità di luoghi come Flint e Bryan attraverso iniziative di investimento e istruzione focalizzate a livello locale.



Lo sviluppo di una politica di sviluppo regionale convincente è una delle sfide di politica pubblica più importanti che l'America deve affrontare. Il presidente Joe Biden ha fatto una campagna in parte sulla promessa di creare centri tecnologici in 50 città dimenticate. Ma i destini divergenti di posti come Bryan e posti come Palo Alto stanno chiaramente determinando una perdita di fede politica. Fa paura per la democrazia, afferma Shannon Monnat, demografa e sociologa rurale, direttrice del Lerner Center for Public Health Promotion della Syracuse University. Significa deterioramento della democrazia e di tutte le istituzioni che sostengono la democrazia, dice. E sono preoccupato che stia peggiorando.

Il relitto al rallentatore

Per decenni dopo la fine della seconda guerra mondiale, Bryan è stata una prospera città di produttori, circondata da fattorie e piccoli villaggi che si estendono nel resto della contea di Williams. Il suo rivale all'interno della contea, Montpelier, era uno snodo ferroviario minore - le squadre sportive della scuola di Montpelier sono ancora le Locomotive - con una produzione propria.

Durante la metà del 20 ° secolo, piccoli produttori di stampaggio metalli e plastica stampata a iniezione aprirono un negozio per fornire parti all'industria automobilistica; Detroit è a due ore di macchina. ARO Equipment è stato di gran lunga il più grande datore di lavoro di Bryan. Fondata durante gli abissi della Grande Depressione, ARO ha realizzato per la prima volta pompe pneumatiche per cose come le pistole per grasso delle stazioni di servizio. Alla fine degli anni '70 si era diversificato. La NASA ha utilizzato le sue pompe nello spazio. Jet aziendali sono volati fuori dall'aeroporto della contea; i dirigenti hanno trascorso il fine settimana giocando a golf al country club locale.

Le cose erano diverse quando Valerie iniziò la sua vita lavorativa negli anni '90. Molti cambiamenti hanno colpito duramente Bryan: la deregolamentazione finanziaria e l'antisindacalismo dell'era Reagan, il credo del valore per gli azionisti come obiettivo più alto del business e la globalizzazione delle catene di approvvigionamento. Il colpo più duro è arrivato negli anni '80 folli per la fusione, quando ARO è stata acquistata da una società in fallimento chiamata Todd Shipyards. Todd voleva acquisire il fondo pensione di ARO per evitare il fallimento.

La Ohio Art Company ha realizzato giocattoli Etch A Sketch a Bryan fino al 2001, quando la produzione si è trasferita in Cina.

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Un murale che celebra i polloni Dum-Dums vicino alla fabbrica di caramelle Spangler.

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Il tribunale della contea di Williams sul lato sud della piazza della città, costruito nel 1891, ha una torre dell'orologio di 160 piedi, a testimonianza della grande ambizione dell'epoca.

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L'industria a Bryan è stata supportata dalle ferrovie sin dal 1850. Tracce come questa dietro Ohio Art attraversano la città.

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Todd fallì comunque e nel 1989 ARO finì nelle mani di Ingersoll Rand, un grande produttore di compressori industriali, utensili elettrici e dispositivi di sollevamento. Ingersoll chiuse la fabbrica di Bryan e trasferì il lavoro in North Carolina, dove le tutele sindacali erano più deboli, e in stabilimenti in India e Cina.

Tre delle prime società Bryan operano ancora: Spangler Candy, la gente dei lecca-lecca Dum Dum; Bard, produttore di apparecchiature per il riscaldamento e il raffreddamento; e Ohio Art, l'azienda che ha messo Etch A Sketch nelle mani di milioni di bambini negli anni '60. Ognuno ha più di un secolo. Ma sono tutti sminuiti. Bard crebbe, ma invece di espandersi a Bryan, dove rimane il quartier generale, costruì nuove fabbriche in Georgia, un altro stato con leggi sul lavoro deboli, e in Messico. Anche Spangler è cresciuta, ma ora produce molti dei suoi bastoncini di zucchero in Messico (sebbene abbia anche ampliato le operazioni a Bryan dopo aver acquisito i marchi Necco Wafer, Sweethearts e Bit-O-Honey). Ohio Art ha venduto i suoi giocattoli, ha tagliato bruscamente il suo personale e si è concentrato sulla litografia dei metalli.

Perché la tecnologia non ci ha salvato dalla paralisi americana del covid-19 rivela un difetto profondo e fondamentale nel modo in cui la nazione pensa all'innovazione.

Valerie ha lavorato presso Bryan Metal Systems, realizzando sospensioni per Chrysler. Ha guadagnato bene lì, ma quella società è stata rilevata nel 2005 da Global Automotive Systems. Nel 2010, Global ha chiuso lo stabilimento di Bryan e ha inviato il lavoro nel Michigan come parte di una strategia di ottimizzazione globale. Valerie si è recata in Michigan per aiutare ad addestrare i suoi sostituti. Dopodiché, è rimbalzata, a volte facendo lavori temporanei in fabbrica, fino a quando non è atterrata nello stabilimento di mobili Sauder.

Nel 2019, la disoccupazione era inferiore al 4% nella contea di Williams, ma i lavori più remunerati erano stati sostituiti da lavori con salari bassi e uno status temporaneo che i datori di lavoro mantenevano, solo di nome, in modo da non dover pagare sussidi. Menards, un grande rivenditore di articoli per la casa del Midwest, è diventato il più grande datore di lavoro della contea. Menards ha tirato fuori un ricco pacchetto di incentivi fiscali e infrastrutture dal governo locale e statale in cambio della creazione di un centro di distribuzione a circa 15 minuti a nord-est di Bryan. Entro la fine del 2019 le persone partivano da circa $ 14 l'ora, o circa $ 28.000 all'anno, per il lavoro a tempo pieno. Negli ultimi 20 anni, il reddito familiare medio nella contea di Williams (in dollari costanti) è passato da $ 62.000 a $ 49.500. Le pensioni a benefici definiti hanno lasciato il posto a conti previdenziali meno generosi. I premi dell'assicurazione sanitaria sono aumentati. Quindi hanno franchigie.

Con il cambiamento del panorama occupazionale, anche i dati demografici della contea sono cambiati. I giovani, in particolare i giovani con un'istruzione universitaria, se ne sono andati e non sono tornati. Ho chiesto a Les McCaslin, il capo in pensione del Four County Board of Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Services e originario della zona, come pensava che avrebbero potuto essere persuasi a tornare. Ha ricordato un recente incontro sullo sviluppo economico: Si trattava della città. E ho semplicemente detto: 'Perché saresti venuto qui? Perché dovrei portare i miei due bambini?’ E c'era silenzio nella stanza. C'erano dei commissari lì e non riuscivano a trovare una ragione.

L'effetto Menards

L'ospedale di Bryan, Community Hospitals and Wellness Centers (CHWC), ha colto le ricadute di questi cambiamenti. Come in molte di queste comunità, CHWC, un ospedale comunitario indipendente, è diventato il più grande datore di lavoro della città. Ma ha lottato per rimanere aperta e indipendente. Poiché la popolazione della contea stava diventando sempre più povera e anziana, molti pazienti si qualificavano per Medicaid o Medicare, che pagano entrambi tassi di rimborso inferiori rispetto all'assicurazione privata. (I due programmi governativi rappresentano i due terzi delle entrate del CHWC.) Quindi, anche se, ad esempio, una macchina per risonanza magnetica costa al CHWC tanto quanto farebbe un altro ospedale in un'area più ricca, il CHWC viene pagato a un tasso inferiore quando viene utilizzato.

L'ex CEO dell'ospedale Phil Ennen lo chiama l'effetto Menards. L'azienda era un vero problema per noi, dice. Il 75% degli account Menards [dipendenti] con noi sono Medicaid, beneficenza o una sorta di auto-pagamento. Dal punto di vista sanitario, sono un datore di lavoro orribile.

Molte persone erano come Valerie: semplicemente non andavano dai medici. La primavera dopo che ci siamo seduti nel seminterrato della chiesa, Valerie era di nuovo lì, questa volta contando i soldi dei biscotti della Girl Scout con sua figlia e un'amica. Ha svolto ancora tre lavori. La schiena le faceva male a causa di un vecchio infortunio durante i suoi giorni alla Bryan Metal Systems. E stava tossendo per un insetto che pensava di aver catturato da un collega di Sauder. Valerie ha avuto una bronchite, un'infezione all'orecchio interno e un'infezione del seno, ma non ha perso nessun lavoro, perché non aveva un congedo per malattia retribuito. No! Andavo al lavoro tutti i giorni, disse, ridendo, che provocò un breve attacco di tosse.

Monica Kolovich, 63 anni, fa una passeggiata in un parco vicino all'ospedale Bryan. Si è trasferita a Bryan 34 anni fa, quando suo marito ha trovato lavoro nel gruppo medico dell'ospedale.

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La prospettiva di pagare una colonscopia è una spesa enorme, mi ha detto Mike Liu, un chirurgo che ha praticato a Bryan. Un singolo problema medico o una fattura medica potrebbe distruggere il budget dell'intero mese, forse il budget dell'intero anno. Ciò significava che i tumori curabili non venivano rilevati fino a quando non erano avanzati.

Ma non è solo che le persone non avevano abbastanza soldi mentre le cure mediche costavano troppo. Il declino economico e la povertà inducono stress e traumi che a loro volta portano a cattive condizioni di salute. La nuova economia americana ha ucciso persone.

Dal 1960 al 1980 l'aspettativa di vita negli Stati Uniti è aumentata costantemente. C'erano molte ragioni per questo: vaccini contro le malattie infantili, infrastrutture comunitarie migliorate, antibiotici migliori e trattamenti più avanzati per malattie come il cancro. Non è un caso che durante questo periodo la disuguaglianza economica in America sia diminuita.

La situazione iniziò a cambiare nel 1981, quando Ronald Reagan divenne presidente. Ha inaugurato un'era di rottura dei sindacati, deregolamentazione finanziaria, leveraged buyout e finanziarizzazione dell'economia americana. Per un po', l'aspettativa di vita ha continuato a crescere, ma sempre più lentamente, fino a quando, nel 2014, ha iniziato a diminuire. Quel declino si è concentrato tra i poveri e la classe operaia.

Quando Valerie cresceva vicino a un piccolo villaggio a est di Bryan, la sua famiglia faceva acquisti in un negozio di alimentari di proprietà locale che vendeva frutta fresca, verdura e carne. Ora il guscio di quel negozio sta sprofondando in un parcheggio fatiscente. A pochi metri dalla strada, un Dollar General accoglie gli acquirenti. I negozi in dollari sono diventati onnipresenti nei paesaggi urbani rurali e in difficoltà poiché gli investitori di Wall Street hanno usato il loro potere finanziario per costruire migliaia di negozi in tutto il paese, facendo fallire i piccoli negozi di alimentari indipendenti. Ma i negozi in dollari non portano molti cibi sani. Di conseguenza, quasi la metà dei residenti della contea di Williams vive in aree di censimento senza un posto dove acquistare generi alimentari nutrienti.

Non sappiamo cosa fare

Il sindaco di Bryan, Carrie Schlade, è cresciuto nelle vicinanze. Nei suoi 41 anni di vita nella zona, ha visto cambiamenti inquietanti. Bryan non ha un problema di droga così grave come altre parti dell'Ohio, ma ne ha uno: principalmente metanfetamina, eroina e fentanil. Il numero di bambini in affido perché i loro genitori facevano uso di droghe è cresciuto in modo esponenziale dalla recessione, dice.

segno di affari vacante

Vetrine vuote come questa sono una vista comune a Bryan.

NICK HAGEN Jim Watkins

Abbiamo avuto un inverno rigido, ha detto il sindaco Carrie Schlade, ripensando al vortice polare di quell'anno, il 2019. Poi piogge primaverili per settimane. I contadini non potevano piantare perché i campi erano fradici. Ora questo, disse, mentre guardava il cielo. Colpisce l'umore delle persone.

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Schlade crede che qualcosa sia andato storto con la cultura del luogo. Le persone sono arrabbiate, o tristi e arrabbiate, o rassegnate. O qualcosa. Si preoccupa per la salute mentale. Si preoccupa che troppe persone non riescano a far fronte nemmeno a cose semplici, come alzarsi e andare al lavoro, e si preoccupa per lo stato del patrimonio immobiliare di Bryan, gran parte del quale è vecchio e squallido nella parte est della città, e si preoccupa del risentimento che ha incontrato lì.

Non che Schlade, il primo sindaco donna della città, si arrende. Lei e i leader della città sono riusciti a far designare dallo stato l'intero lato est come un'area in cui i potenziali datori di lavoro potrebbero ottenere agevolazioni fiscali per l'apertura di una struttura. Ha cercato di sostenere le chiese locali che stavano facendo un buon lavoro gestendo dispense alimentari e insegnando alle persone come gestire il denaro. È sempre alla ricerca di sovvenzioni statali o federali per migliorare la comunità.

A volte Schlade si dispera per tali sforzi. Semplicemente non sappiamo cosa fare, mi disse una volta. Sappiamo di essere un paese sopraelevato, ha detto, quindi ha ritenuto che il ringiovanimento dipendesse da Bryan stesso: è come, 'Va bene, abbiamo dormito abbastanza a lungo. È ora di svegliarsi. Il nostro lavoro come comunità è rendere la nostra comunità buona o cattiva. È una nostra scelta.'

Tuttavia, non è stata una loro scelta, non proprio, non più di quanto sia stata la loro scelta di chiudere ARO. Le forze esterne hanno estratto tali comunità per ottenere risorse, spingendole al degrado, e sono necessarie forze esterne per aiutarle a tornare.

Tracciare la strada del ritorno

All'inizio del 2020, Jim Watkins, capo del dipartimento sanitario della contea di Williams, ha avviato un progetto con un gruppo della Bowling Green State University e della Federal Reserve Bank di Cleveland per vedere cosa si potrebbe fare per migliorare le condizioni abitative e di vita della contea. Il piano, che aveva appena mosso i suoi primi passi quando la pandemia di covid-19 lo ha bloccato, mirava a sviluppare politiche e finanziamenti in modo che le persone potessero mantenere le proprie case, la comunità potesse sviluppare codici edilizi migliori e applicarli, la ruggine potesse essere rimossa dai distretti degli affari e le funzionalità della community potrebbero essere create o migliorate per attirare il pubblico.

Bartik, l'economista del lavoro, è scettico sugli incentivi fiscali come quelli dati a Menards. Dice che il costo per lavoro è troppo alto e priva i governi del denaro necessario per finanziare l'istruzione e altri beni pubblici. Quindi ha escogitato una serie di piani che chiama politiche del lavoro basate sul luogo.

Il commissario per la salute della contea di William, Jim Watkins, 61 anni, lavora nel suo ufficio. Watkins ha avuto difficoltà a combattere le cospirazioni anti-maschera provenienti dall'ex presidente Trump. 'Il megafono di qualcuno al potere prevale su qualsiasi messaggio che stiamo lavorando per far uscire.' La contea di Williams è passata dall'avere 11 decessi totali per COVID da gennaio a dicembre 2020 a 56 decessi solo nell'ultimo mese. 'È stato un mese orribile.'

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Nel novembre dello scorso anno, Bartik ha proposto un pacchetto di aiuti federali da 18,8 miliardi di dollari che coprirebbe il 30% della popolazione statunitense nei mercati del lavoro in difficoltà e quasi. Il piano finanzierebbe sovvenzioni in blocco in modo che le aree locali potessero adattare i programmi. Invece di tentare semplicemente di corrompere le imprese con incentivi fiscali, propone programmi più mirati. Ad esempio, i sussidi salariali permetterebbero ai datori di lavoro di assumersi il rischio di assumere apprendisti, una pratica un tempo comune ma ora rara negli Stati Uniti. I servizi di formazione e collocamento basati sul vicinato aiuterebbero le persone che vivono in aree disagiate. Prestiti a interessi bassi o nulli per l'acquisto o la riparazione di automobili aiuterebbero le persone a mettersi al lavoro. L'assistenza all'infanzia sovvenzionata ridurrebbe le assenze e alleggerirebbe le menti dei lavoratori.

I lavori devono pagare di più. Il salario minimo dell'Ohio è di soli $ 8,80 l'ora. Il salario minimo nazionale è di soli $ 7,25 e non è aumentato dal 2009. Il presidente Biden ha proposto di aumentarlo a $ 15 l'ora, il che sarebbe meglio, sebbene sia ancora un livello basso.

Circa il 10% per cento degli americani vive in aree senza accesso a Internet a banda larga. Molti di coloro che hanno accesso non possono permettersi di pagarlo. L'ampliamento dell'accesso e dell'accessibilità economica potrebbe incoraggiare gli imprenditori a pensare di avviare un'attività in luoghi come Bryan, con il suo basso costo della vita.

Il tendone del Bryan Theatre si affaccia sulla piazza della città.

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Pro Trump e antigovernativo. Segnaletica di Mike DeWine su un prato a Bryan.

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Questo tipo di sviluppo regionale potrebbe offrire a città come Bryan un'attrazione che altrimenti non apprezzerebbero. Bartik cita come esempio il più grande progetto di sviluppo regionale nella storia degli Stati Uniti, la Tennessee Valley Authority. Se tali aiuti fossero efficaci, i giovani si sposterebbero in posti come Bryan, afferma Brian Dabson, ricercatore presso l'Università della Carolina del Nord. Quando intervisti i giovani, dice, è sorprendente la parte di loro che dice: 'Torneremmo se potessimo fare qualcosa qui'.

Nessuna iniziativa, nessun programma, nessun aiuto allo sviluppo risolverà, da solo, il problema più profondo di tutti: la sfiducia nelle istituzioni americane. Reagan ha detto agli americani che il governo non era la soluzione, era il problema. Da allora quell'idea è diventata una religione per molte persone in posti come Bryan, la loro fede è stata rafforzata dai fallimenti che vedono intorno a loro. La capacità di Internet di diffondere sfiducia, odio, divisione e disinformazione ha contribuito a screditare non solo il governo, ma anche la scienza e il mondo accademico. Le forze compensative che possono combattere la disinformazione - letteratura, arte, logica, pensiero critico, educazione civica e storia - sono state nel frattempo sminuite nell'istruzione a favore dello sviluppo della forza lavoro. Nel febbraio 2020, il sovrintendente scolastico statale dell'Ohio, Paolo DeMaria, ha cambiato i requisiti per il diploma di scuola superiore: gli studenti non avrebbero più dovuto raggiungere un livello di competenza né in matematica né in inglese. DeMaria ha stabilito lo standard in consultazione con l'industria.

La pandemia ha solo esacerbato la sfiducia che si accumula da anni. Alcuni nella contea di Williams hanno negato la gravità del covid-19. Un sindaco del villaggio ha insistito sul fatto che le maschere diffondessero effettivamente la malattia. Watkins, il capo della sanità pubblica, si è ritrovato a combattere i dubbiosi del covid-19. Amy Acton, direttrice sanitaria dello stato dell'Ohio, è stata cacciata dall'incarico nel 2020 a causa di minacce. I capi sanitari della contea in tutto lo stato hanno bisogno della protezione della polizia. Il 24 gennaio 2021 sono stati sparati colpi di arma da fuoco contro l'abitazione di un funzionario sanitario statale.

Il sindaco Schlade ha creato incentivi per attirare affari nella parte est di Bryan.

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La sfiducia e la negazione della verità e del buon senso rendono solo più difficile per le aziende basate sulla scienza e sulla tecnologia immaginarsi in posti come Bryan. A meno che non vi siano investimenti profondi e duraturi nell'istruzione sufficienti a rinnovare la fiducia nella possibilità di un progresso razionale, tali aree possono guardare avanti a un futuro di lavori a bassa retribuzione e insicuri nei magazzini e nei centri di distribuzione, insieme a una manciata di produttori legacy.

Ciò significa che i tempi rimarranno duri per persone come Valerie Moreno, che di recente è rimasta di nuovo sottoccupata. Ha rinunciato ai suoi due lavori part-time e alla fine ha dormito un po', ma poi, due giorni prima di Natale, è stata licenziata da Sauder. Ha rapidamente accettato un nuovo lavoro part-time presso un'agenzia sanitaria domestica mentre ha trascorso la maggior parte del mese a combattere il sistema di disoccupazione dell'Ohio. A metà gennaio non aveva ancora ricevuto nulla. Ora Valerie lotta per mantenere la propria fede. Prendo un giorno alla volta, mi disse. Non guardo troppo in anticipo. Conto le mie benedizioni ogni giorno.


Parti di questo articolo sono state adottate dal prossimo libro dell'autore, L'ospedale: vita, morte e dollari in una piccola città americana .